永久起搏器知情同意书.doc

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1、莘县人民医院永久起搏器植入术知情同意书姓名：性别：年龄：科室：住院号：心脏起搏器是用一定形式的电脉冲刺激心脏，使之按一定频率有效地收缩的一种植入式电子装置，用于治疗各种原因引起的不可逆的心脏起搏和传导功能障碍性疾病。根据患者目前的病情，建议进行永久起搏器植入术，但在手上过程中和/或手术后，由于患者的个体差异和病情严重程度不同等原因，可能会出现以下并发症，请患者或/及家属仔细阅读并签字同意：1、出血：穿刺伤口局部血肿，皮下囊袋出血、血肿，血管破裂大出血，消化道出血，脑出血，心脏破裂出血，心包填塞等；2

2、、过敏性反应：术中所用药物可能引起过敏性休克，输液反应，溶血反应等；3、栓塞：全身各脏器（心、脑、肾、肺、四肢等）血管的栓塞，造成各脏器的坏死及功能障碍；4、导管或电极打结、断入体内、动脉夹层，移动电极损伤健索或心房、心室壁等；5、严重的心律失常：室速、室颤、心脏骤停等；6、气胸和/或血胸等；7、切口、囊袋感染：可出现在住院期间，也可出现在住院后，患者应保护好伤口及囊袋；8、电极脱位；9、术中由于患者本身心肌的病变，普通的电极无法完成手术，需要使用螺旋电极，螺旋电极也无法完成手术的，只能放弃手术；1

3、0、各种严重并发症中，个别患者可能需立即行开胸心脏手术，出现抢救无效死亡或虽抢救有效但致终生残废或植物人等；11、术后起搏器的保险年限以各公司的保修卡为准，术后满3个月来我院第一次随访，以后根据具体病情定期随访（一般一年随访一次），有特殊不适时随时就诊；12、患者术后应避免过度抬高及/或过度活动值入起搏器侧的上肢，远离强磁场；13、有心房纤颤的患者并发脑血管意外（脑栓塞）的可能性比较大；14、其他可能出现的心脑血管意外及其他意外；15、部分耗材需自费。患者家属签字：医生签字：年月日年月日