临时起搏器植入术前知情同意书

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1、***医院临时起搏器植入术前知情同意书姓名性别年龄身高体重住址电话诊断：临时起搏器植入术适应症□心脏停跳。□病态窦房结综合症□房室传导阻滞□急性心肌梗死心功能Killp分级级。□各种急性病理状态引起的暂时性缓慢性心律失常的过渡性治疗，如：急性心肌炎、药物中毒及其他中毒、电解质紊乱等。□植入永久性起搏器的过渡性保驾措施，尤其是需更换起搏器的起搏器依赖者。□临床诊断治疗过程中可能发生严重心律失常或心脏骤停者，作为预防性或保护性措施□快速性心律失常，药物复律无效或不宜进行药物复律电复律，需超速起搏予以终止者。□其他：起搏方法:床旁无透视经静脉插管紧急

2、起搏：导管植入途径：□锁骨下静脉左/右□颈内静脉左/右□股静脉左/右可能发生的情况和准备采取的对策：□局部穿刺造成假性动脉瘤的形成，严重者需手术纠正。□插管失败，局部出血组织损伤，血肿，血栓形成，气栓，气胸，血胸，皮下气肿等。□插管后可导致淋巴液和静脉血液回流受阻，肢体肿胀，插管部位感染，导管阻塞影响治疗效果，以致不能继续治疗等。□麻醉意外。□手术出血，神经损伤，远端肢体组织缺血综合征，肢体坏死，截肢。□感染，败血症等。□由于患者自身血管条件原因可导致动－静脉瘘手术失败。□动－静脉瘘成形术后加重心脏负荷，可能导致心力衰竭、心律失常，严重者导致死

3、亡。□临时心脏起搏并发症：心律失常、导管脱位、感染、心肌穿孔、心脏压塞、导管断裂或不完全断裂、导管打结等。□其他料想不到的情况上述情况有的后果严重，甚至威胁生命，当发生合并症后，医院保证给患者以积极的治疗抢救，治疗或抢救所有费用均由患者负担。如同意，请签字。患者意见:我已认真阅读、聆听并完全理解上述条款，我愿意并自愿配合医护人员进行必要的相关医疗行为。患者签字：日期家属(或法定代理人)意见:我己认其阅读、聆听所并完全理解上述条款，我同意患者目前治疗.因患者病情所需，我代表患者及家属在此签字，并承担一切与此相关的法律。家属(或法定代理人)签字：日

4、期医生签字：日期