麻醉知情同意书.doc

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1、浙江大学医学院附属儿童医院麻醉知情同意书姓名：________性别：______年龄：______病床：_________住院号：____________临床诊断：_____________________________拟行手术：__________________________拟行麻醉：全麻、全麻准备、硬膜外阻滞、腰麻、骶管阻滞、神经阻滞、基础麻醉、其他_______由于手术、诊断、治疗的需要必须施行麻醉，任何麻醉均有较高的风险，在切实作好麻醉前准备，按麻醉操作常规认真作好麻醉及防范措施外，仍有可能发生麻醉意外及并发症，严重

2、者可导致死亡：１、全麻气管插管可能引起牙齿脱落，唇、舌、喉、气管损伤、声带损伤、杓状软骨脱位、声嘶，以及返流、误吸、喉痉挛、喉水肿，鼻插管还可能致鼻出血、鼻翼压伤，气管插管困难紧急情况下需行环甲膜穿刺或气管切开，插管困难导致窒息、心跳呼吸骤停、脑死亡。２、椎管内麻醉后发生头痛、腰痛、神经损伤、硬膜外血肿、感染、瘫痪、导管拔出困难或折断在体内、全脊麻及肢体感觉或运动障碍等。３、神经阻滞可能引起神经、血管和周围组织损伤，血气胸，局麻药毒性反应，高位硬膜外阻滞或全脊麻，膈神经、喉返神经阻滞。４、病人因个体差异等特殊情况对麻醉或其他药物发

3、生过敏、中毒等不良反应，严重者可导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、恶性高热、严重多脏器功能损害。５、动静脉穿刺致穿刺部位出血、血肿、感染、静脉炎、血栓形成、栓塞、肢端缺血坏死、神经损伤、假性动脉瘤、动静脉瘘形成、后腹膜血肿、心包填塞、血气胸、血肿压迫气管等。６、严重输血输液不良反应。７、因麻醉加重已有的疾病或诱发隐匿性疾病，如哮喘、心脑血管意外。８、有关麻醉止痛药物的副反应，如：呼吸抑制、恶心呕吐。９、麻醉后精神障碍、躁动，穿刺针、引流管意外脱出等。１０、全麻拔管后并发症，拔管后延迟性呼吸抑制、返流呕吐。１１、新生儿（特别是早产儿、

4、低体重儿）吸氧、机械通气可能导致新生儿视网膜病变及支气管肺发育不良等病变。１２、麻醉中因病情需要可能使用200元以上耗材及自费药品。１３、其它__________________________________________________________________________________________________________________________________我科麻醉医师将以良好的医德医术为患者施行麻醉。为争取将麻醉风险降低到最低程度，如果术中麻醉情况有变化，原定麻醉方法难以满足手术需要，麻

5、醉科医师有权从病人利益出发临时改变麻醉方法。如果发生以上情况，我科医师将尽力抢救病人。上述情况医师已告知家属，并对患方提出的问题作出了详细解答，家属有义务如实告知患儿的详细病情。经慎重考虑，在此，我代表患者及家属对麻醉可能出现的风险表示充分理解，并全权负责签字同意施行麻醉。　　　　　　　　　患方签字：______________与患者关系：_____________麻醉科会诊医师签名：_________________20　　年月日