神经阻滞麻醉知情同意书

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1、四平恒德骨伤医院神经阻滞麻醉知情同意书姓名性别年龄科室床号住院号手术名称麻醉方法一、根据《中华人民共和国药典》及麻醉操作常规使用各种麻醉药物、输注医用液体或输血时，病人仍有可能出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，导致器官功能损害、休克、呼吸心跳停止，甚至危及生命。二、术中低血压和心律失常导致心脏骤停，高血压导致心脑血管意外，危及生命。三、合并有内科疾病（如冠心病、脑梗塞等）的患者，于麻醉中疾病发作危及生命。四、麻醉中及麻醉后有可能心肌梗死，心力衰竭，心律失常，心搏骤停，肺栓塞，肺水肿，脑出血，脑梗塞等意外，抢救无效死亡或长期昏迷。五

2、、椎管内麻醉（包括硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉）并发症及意外：1、局麻药物中毒，因误入血管或吸收过快产生，严重者可致突然呼吸心跳骤停甚至死亡。2、椎管内麻醉术后腰背痛、神经根损伤及麻醉术后头痛、尿潴留等。3、椎管内麻醉产生异常广泛阻滞、全脊麻等，是较严重的并发症，严重者可呼吸心跳骤停甚至死亡。4、硬膜外导管折断、脱落。5、椎管内麻醉不能阻滞内脏神经，存在内脏牵拉痛及内脏牵拉反射致低血压，呕吐等。6、椎管内阻滞不全或失败，改换麻醉方法。其他发生率极低或者难以预料的意外或并发症，如：硬膜外腔血肿、硬膜外腔感染、空气栓塞、马尾神经综合症等，及其

3、它不可预料的不良后果。六、臂丛阻滞并发症1、局麻药物中毒，因误入血管或吸收过快产生，严重者可致突然呼吸心跳骤停死亡。2、穿刺部位出血及血肿。3、霍纳综合征。4、喉返神经阻滞、膈神经麻痹、导致呼吸抑制。5、神经丛阻滞不全或失败，改换麻醉方法。其他发生率极低或者难以预料的意外或并发症，如：高位硬膜外阻滞或全脊麻、气胸等，及其它不可预料的不良后果。我已详细阅读并充分理解以上内容，经充分考虑，权衡利弊，同意实施麻醉，并愿意承担相应的风险及后果。患者签名：或被授权人签名：与患者关系：术后镇痛镇痛方法选择：1、硬膜外病人自控镇痛（PCEA）2、静

4、脉病人自控镇痛（PCIA）术后镇痛并发症：呼吸、循环抑制，恶心呕吐，镇痛不全，皮肤瘙痒，过度镇静，嗜睡，硬膜外导管脱出等。我同意接受术后镇痛治疗患者签名：或被授权人签名：与患者关系：麻醉医生签字：年月日