麻醉与(或)镇静麻醉知情同意书

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1、安徽省六安市人民医院麻醉和/或镇静麻醉知情同意书患者姓名：性别：年龄：民族：病案号：身份证号码：住院日期：手术日期：术前诊断与合并疾病：手术名称：根据病情和手术需要，您需要进行□镇静麻醉、□全麻气管插管、□椎管内麻醉、□神经阻滞麻醉、□局麻+基础、□低温麻醉、□控制性降压。麻醉一般是安全的，但由于个体差异也有可能出现麻醉意外和并发症，现告知如下，包括但不限于：□1.根据麻醉操作常规、按照《中华人民共和国药典》要求，使用各种、各类麻醉药后，病人可能出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，导致休克、呼吸心跳停止。□2.全麻时，特别是对急症饱腹病人，麻醉前已经采取力所

2、能及的预防措施，但仍不能完全避免发生呕吐、返流、误吸甚至窒息死亡。□3.在基础麻醉或椎管阻滞麻醉时，使用规定剂量麻药，仍导致呼吸抑制、血压下降或麻醉平面过高，虽经积极抢救，仍发生不良后果。□4.全身麻醉引起喉或支气管痉挛。□5.肌肉松弛敏感引起呼吸迟延恢复或不恢复，积极抢救后仍发生不良后果。□6.某些麻醉药可引起恶性高热、精神异常。□7.不同麻醉可能引起的并发症：（1）按操作规程进行脊椎穿刺、插管、注射麻醉药物后，发生腰背痛、头痛、硬脊膜外血肿、神经损伤甚至截瘫致残等不良后果。（2）臂丛神经阻滞中麻醉药中毒性抽搐。（3）硬膜外麻醉及术后镇痛发生全脊髓麻醉；硬膜

3、外血肿致截瘫；一过性或永久性下肢神经损伤；腰麻后引起头晕、头痛。（4）全麻气管插管过程中，虽按常规操作，仍发生牙齿损伤或脱落、鼻出血、唇出血、呕吐、误吸、喉痉挛、喉水肿、声带损伤、支气管痉挛、恶性心率失常、全麻后苏醒迟延或呼吸不恢复。（5）椎管阻滞穿刺或局麻时，已严格按常规消毒操作，仍发生穿刺或注射部位感染。（6）因麻醉和手术需要行有创动脉、静脉检测时，发生血气胸或血管损伤。（7）神经阻滞麻醉导致血肿、血气胸等。（8）麻醉诱发、加重已有的合并症，导致组织器官功能衰竭。（9）麻醉过程中，发生各种心律失常、神经反射性血流动力学改变等。□8.麻醉手术中输血输液可能发

4、生热原反应、过敏反应、血源性传染病等。□9.患者本身合并其他疾病或有重要脏器损害者，相关并发症和麻醉危险性显著增加。□10.急诊手术麻醉的危险性明显高于择期手术患者。□11.术中可能使用非医保/新农合范围药物。□12.其他：。□13.我已详细阅读以上内容，对麻醉医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定进行此项麻醉。□14.术后镇痛是□签名：否□签名：我明白在手术中，在不可预见的情况时，可能需要变更麻醉方案或附加其他操作。我授权麻醉医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。我知道在手术开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗

5、同意书》，以取消本同意书的决定。患者/法定监护人/委托代理人签名：（需附有效证件复印件、授权文件）日期：年月日时分麻醉医师签名：日期：年月日时分见证人：本人见证了患方自愿签署本文书。见证人签名、联系方式和有效的证件号码：日期：年月日时分