欢迎来到天天文库
浏览记录
ID:56705848
大小:69.00 KB
页数:1页
时间:2020-07-05
《微整术前问诊记录.doc》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、术前问诊登记表项目:_____________________________________________日期:__________姓名:_________性别:□男□女年龄:_______岁1.注射部位是否有感染:□无□有_______________________2.近期注射部位有无接受其他治疗:_________________①激光治疗:□无□有_________________②其它植入物:□无□有_____________不可降解永久植入物:_________________③医用填充剂:□无□有_________________④外用药物:□
2、无□有___________________⑤口服药物:□无□有___________________3.既往史:_______________________________________4.药物过敏:□无□有药物名称:_____________________5.妊娠:□无□有注射后半年内不能妊娠6.哺乳:□无□有7.自控能力差,情绪不稳地□是□否8.不能减少面部表情肌频繁活动□是□否9.患有神经肌肉疾病的,如重症肌肉无力或多发性硬化症□是□否10.患有眼睑下垂□是□否11.特别注意:吸毒者不能注射肉毒杆菌12.其他:___________________
3、_________________________
此文档下载收益归作者所有