绩溪县乡镇卫生院医疗服务质量群众满意度情况调查表.doc

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1、绩溪县乡镇卫生院医疗服务质量群众满意度情况调查表亲爱的先生（女士）：您好！为进一步加强我县乡镇卫生院行风建设，提高医院医疗服务质量，更好地为人民群众健康服务，请您按照调查表要求如实填写（直接在您同意的项目括号内打“√”）。谢谢您的合作和支持！祝您健康！绩溪县卫生局二〇一一年七月十八日评价对象：卫生院一、您对医院医疗服务质量水平的总体印象是：好（）较好（）一般（）差（）很差（）二、您对所接触的医生的服务态度是否满意？满意（）较满意（）一般（）不满意（）很不满意（）三、您认为所接触的医生的技术：好（）较好（）一般（）差（）很差（）四、您

2、对所接触的护士的服务态度是否满意？满意（）较满意（）一般（）不满意（）很不满意（）五、您认为接待或护理您的护士的技术：好（）较好（）一般（）差（）很差（）六、您对挂号处工作人员的服务是否满意？满意（）较满意（）一般（）不满意（）很不满意（）未接触（）七、您对收费处工作人员的服务是否满意？满意（）较满意（）一般（）不满意（）很不满意（）未接触（）八、您对药房工作人员的服务是否满意？满意（）较满意（）一般（）不满意（）很不满意（）未接触（）九、您对检验科工作人员的服务是否满意？满意（）较满意（）一般（）不满意（）很不满意（）未接触（）十

3、、您对影像(放射)科工作人员的服务是否满意？满意（）较满意（）一般（）不满意（）很不满意（）未接触（）十一、您是否知道国家基本药物制度和药品零差率销售？完全不知道（）很熟悉（）知道一些（）如选后两项请继续回答：您是通过哪种方式来了解国家基本药物制度和药品零差率销售的？电视（）互联网（）广播、报纸（）医疗部门宣传（）十二、当您看病时是否遇到过医生告知无药情况或推诿拒看情况？无（）遇到过()简要说明：十三、医院所有的药品价格是否进行了公示？公示（）完全未公示（）有些未公示（）如：十四、医院药品出售价格和公示价格是否一致？一致（）完全不一

4、致（）有些不一致（）如：十五、您对医院的收费是否放心？放心（）不太放心（）不放心（）十六、出院时医院有无费用明细帐单给您？无（）医院主动给的（）是您或家属索要才给的（）十七、您在就医期间是否给医院工作人员送过“红包”？否（）是（）如“是”请继续回答下列问题：(一)您给医院工作人员送“红包”的原因是：出于感激（）想得到方便与照顾（）担心医务人员不认真看病（）受他人影响（）医务人员暗示的（）医务人员直接索要的（）(二)您给医务人员送“红包”时，他们的态度和做法是：拒收（）事后退还（）推辞过，但还是收了（）没推辞就收了（）(三)您是否要求

5、查处收“红包”的医务人员并愿意作证？是（）否（）十八、您对构建和谐医患关系和卫生行风建设有什么建议和要求（文字简述。如写不下，可写在反面或另外附页。）