心包疾病廖玉华2008同济.ppt

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1、第三节心肌炎心肌炎（myocarditis）指心肌本身的炎性病变。病因：主要是病毒感染如柯萨奇A、B，ECHO，脊髓灰质炎病毒，流感等。发病机理：病毒直接侵犯心肌和心肌内小血管，免疫性心肌损伤组织学特征：心肌细胞融解，间质水肿，炎性细胞浸润由病毒感染所致心肌炎病程在3个月以内。病毒感染3周内出现心脏损害表现。心电图改变：心律失常，ST段改变。心肌损伤指标（TnI,TnT,CK-MB）。病原学依据。感染后出现少数早搏或轻度T波改变，不宜轻易诊断为急性病毒性心肌炎。急性病毒性心肌炎急性重症心肌炎阿斯综合征发作，心力衰竭，心源性休克，急性肾功

2、能衰竭，室速伴低血压，心肌心包炎等一项或多项表现。此型病情凶险，可在数日数周内死于泵衰竭或严重心律失常实验室检查心电图X线胸片血液生化检查：血沉、CK-MB、心肌肌钙蛋白T/I、GPT外周血病原学检查ELISA检测血清柯萨奇病毒IgM抗体，RT-PCR检测血清肠病毒RNA同位素心肌显像心内膜心肌活检(EMB)和组织学诊断图3-9-2急性病毒性心肌炎心电图可见大多数导联ST段抬高（左），胸片示治疗前后心影变化急性病毒性心肌炎的诊断前驱感染：上感或急性肠炎、急性肝炎心脏表现：心电图异常、心力衰竭、休克心肌损伤：cTnT或cTnI、CK-MB

3、病毒检测：EVs-RNA、CoxB-IgM、HV等排除其他：甲亢、AMI治疗治疗目标：提高病毒性心肌炎的治愈率，减少心肌炎后遗症，降低扩张型心肌病的发生率。一般治疗：尽早休息，减轻心脏负荷。抗病毒治疗：干扰素、黄芪。抗菌治疗：青霉素或红霉素。保护心肌：维生素C、辅酶Q10片。糖皮质激素治疗：房室传导阻滞、心源性休克心脏扩大伴心衰。对症治疗。思考题病毒性心肌炎与扩张型心肌病之间有何联系？扩张型心肌病的诊断依据？肥厚型心肌病的诊断依据？病理性Q波可见于哪些心脏疾病？第十二章心包疾病(pericardialdiseases)程龙献华中科技大

4、学同济医学院附属协和医院心内科概述心包由脏层和壁层组成，二者之间为心包腔。心包腔内含少量（30ml）液体。心包疾病可分为急性心包炎、慢性心包积液、粘连性心包炎、亚急性渗出性缩窄性心包炎、慢性缩窄性心包炎等。临床上以急性心包炎和慢性缩窄性心包炎常见。第一节急性心包炎（acutepericarditis）急性心包炎是由于心包脏层和壁层急性炎症引起的以胸痛、心包摩擦音为特征的综合征心包炎的主要病因1、急性非特异性2、感染：病毒，如柯萨奇A、B病毒、艾滋病毒等细菌，如结核杆菌、肺炎双球菌、葡萄球菌等真菌，如念球菌属、酵酶菌等其他，如阿米巴、支原

5、体等3、自身免疫：风湿热和结缔组织病，心肌梗死后综合征、心包切开后综合征4、肿瘤：原发性、继发性如肺癌、乳腺癌等5、代谢疾病：尿毒症、痛风6、物理因素：外伤、放射性7、邻近器官疾病：急性心肌梗死、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死病理生理心包腔压力接近零或低于大气压。少量积液不影响血流动力学。急性心脏压塞：心包腔内液体迅速增多，心包无法伸展以适应其容量的变化，使心包内压力急骤上升，心室舒张期充盈受阻，周围静脉压升高，心排血量降低，血压下降。临床表现一、纤维蛋白性心包炎心前区疼痛：急性非特异性心包炎和感染性心包炎。与呼吸，体位有关；有放射痛。典型

6、体征：心包摩擦音。临床表现二、渗出性心包炎呼吸困难是心包积液时最突出的症状。严重者出现端坐呼吸，身体前倾，面色苍白、烦躁不安、胸闷、大汗淋漓等。心脏搏动减弱，心浊音界向两侧扩大，心音遥远，心率快，心包叩击音，Ewart征（左肺受压迫征）。临床表现三、心脏压塞：急性心脏压塞：急性循环衰竭、休克等。Beck三联征：颈静脉怒张、低血压、心音低钝。慢性心脏压塞征：颈静脉怒张，常伴有肝大、腹水和下肢浮肿。动脉压变小、脉搏细弱。奇脉。实验室和特殊检查化验检查：WBC增多、血沉增快、CRP增高超声心动图心电图X线胸片心包穿刺心包活检主要病因类型第二节

7、缩窄性心包炎（constrictivepericarditis）缩窄性心包炎是指心脏被致密厚实的纤维化心包所包围，使心脏舒张期充盈受限而产生一系列循环障碍的临床病征。病因缩窄性心包炎继发于急性心包炎病因以结核性占首位，其次为化脓性、创伤性少数与心包肿瘤、急性非特异性、放射性心包炎等有关病理心包增厚粘连、脏壁层融合钙化。有时被纤维组织完全填塞成为一个纤维疤痕组织外壳。心脏大小正常，偶有缩小，心肌可萎缩。心包透明样变性--非特异性。结核性肉芽组织或干酪样病变--结核性。病理生理由于心室充盈异常，静脉压升高，心排量下降，临床表现为心率加快、呼

8、吸困难和血压下降、肝肿大、下肢浮肿、腹水和胸水等。Kussmaul征：吸气时颈静脉更明显扩张的现象。临床表现急性缩窄，一年以内发生缩窄者。慢性缩窄，一年以上发生缩窄者。症状早期表现为心慌、劳力性呼吸困难。后