医院获得性肺炎诊治指南.ppt

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1、医院获得性肺炎（HAP）苏州大学附属第一医院呼吸科朱晔涵肺炎的概念肺炎(pneumonia)是指肺实质（终末气道、肺泡腔）和肺间质（肺泡壁、血管、支气管、淋巴管、小叶间隔等）的炎症。通常是指肺实质的炎症。肺组织的呼吸部肺炎的分类病因分类解剖分类按患者获得肺炎的场所分类按肺炎获得的场所分类社区获得性肺炎(CAP)医院获得性肺炎(HAP)医院获得性肺炎医院获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)亦称医院内肺炎(nosocomialpneumonia,NP)，是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期

2、，而于入院48h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的各种类型的肺部炎症。HAP的临床诊断HAP的临床诊断是困难的，还没有金标准。HAP的诊断包括两层含义：（1）确定是非患有肺炎。（2）确定肺炎的病原学。HAP的临床诊断—诊断肺炎临床表现和影像学所见是诊断HAP的要点：（1）患者有发热、白细胞增高、脓性痰以及痰或支气管分泌物培养阳性，影像学没有新出现的浸润影，只能诊断为医院内获得性气管支气管炎，但特殊情况除外。（2）影像学见肺部浸润影加1项临床表现(发热>38.3℃、白细胞

3、增高>12×109/ml、脓性痰)的敏感性高，但特异性低。（3）但如果所有临床表现均满足，则敏感性降为23%,特异性为97%，可能会漏诊很多HAP。（4）结合病理学和病原学的尸解研究表明，肺部浸润影加3项中的2项临床表现，诊断HAP的敏感性达69%，特异性达75%。因此，影像学加两项临床表现是目前最准确的临床诊断标准。HAP的临床诊断—诊断肺炎当上述临床表现一项都不存在时，发生HAP的可能性很小。但如果并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、出现了难以解释的血流动力学不稳定、在机械通气过程中动脉血氧分压的下降，要警惕发生HAP

4、的可能。应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性。卡氏肺孢子虫肺炎有10%～20%患者X线检查完全正常。HAP的临床诊断—明确病原体明确病原体依赖细菌学资料，主要依靠呼吸道标本的采集技术，包括无创和有创两类。呼吸道标本（1）咳出的痰液（2）气管内抽吸物(ETA）（3）BAL（4）PSB方法（1）定量（2）半定量HAP的临床诊断—明确病原体无创性技术（1）达标的合格痰液（2）气管内抽吸物(ETA）（3）气管内抽吸物定量培养(ET

5、A-QC)（4）显微镜分析（5）抗体包裹细菌(ACB)（6）非支气管镜保护性样本刷(NB-PSB)（7）非支气管镜支气管肺泡灌洗(NB-BAL)有创性技术（1）支气管镜保护性样本刷(B-PSB)（2）支气管镜支气管肺泡灌洗(B-BAL)（3）BAL液显微镜检查（4）细菌指数(BI)PSBHAP的临床诊断—明确病原体支气管镜保护性样本刷(B-PSB)：定量培养,以≥103CFU/ml为诊断标准,其敏感性为66±19%，特异性为90±15%。支气管镜支气管肺泡灌洗(B-BAL)：定量培养以≥104CFU/ml为诊断标准,与肺组

6、织学标准比较,敏感性为77%,特异性为58%。气管内抽吸物定量培养(ETA-QC):以≥105CFU/ml为标准,一项研究示阴性预测值95%,阳性预测值50%。另一项研究示敏感性为93%,特异性为41%。HAP的临床诊断—明确病原体呼吸道标本半定量法得出的结果尚不作为诊断肺炎的可靠依据。咳出痰液的定量法数据还未见报道。所以，咳出痰液的培养结果，不作为诊断肺炎的可靠依据。符合以下结果的合格痰标本，具有临床意义：（1）合格痰标本培养优势菌中度以上生长(≥+++)。（2）合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感

7、嗜血杆菌、卡他莫拉菌)。（3）入院3天内多次培养到相同细菌。HAP的一些概念HAP：无气管插管患者在入住医院病房≥48h后发生的肺炎VAP：气管插管48-72h后发生的肺炎。HCAP（HealthCareAssociatedPneumonia）：主要指下列肺炎病人①最近90天在急性护理医院住过≥2天；②居住在护理之家或长期护理机构；③在医院或门诊部接受透析治疗。MDR：多重耐药性，是指对3种或3种以上不同种类的抗菌药物耐药的细菌特性。迟发：入院≥5d后发生HAP的一些概念恰当治疗（adequatetherapy）：包括以下

8、４个方面：１．选择正确抗生素，即病原菌敏感的抗生素；２．使用最佳的抗生素剂量；３．给药途径（口服，静脉输注，雾化）正确，确保药物渗透感染部位；４．必要时联合用药。05年ATS指南HAP的分组无MDR已知危险因素、早发的（Ⅰ组）晚发或有多重耐药危险因素（Ⅱ组）2005ATS指南MDR引起HAP、HCAP的