冠心病抗栓治疗时消化道出血风险评估与预防.ppt

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1、冠心病抗栓治疗时消化道出血风险评估与预防第三军医大学西南医院心内科宋治远一、冠心病抗栓治疗的重要地位心血管疾病一级预防建议人群药物推荐级别50岁以上可疑冠心病患者已确诊的冠心病(包括1年内的ACS、既往有PCI史、造影冠脉狭窄＞50％、或诊断有心肌缺血证据等)冠脉支架植入术后一年内低剂量阿司匹林(75-100mg/d)低剂量阿司匹林(75-100mg/d)或氯吡格雷(75mg/d)低剂量阿司匹林(75-100mg/d)和氯吡格雷(75mg/d)GradeⅡBGradeⅠAGradeⅠBCHEST2012;141(2)(Suppl):e637S–e668SAC

2、S:双联抗血小板治疗(氯吡格雷+阿司匹林)2012ACC/AHAUA/NSTEMI指南2010ACC/AHASTEMI/PCI指南指南均为Ⅰ类推荐！抗血小板药物使用的现状美国约5000万患者服用阿司匹林每年PCI后接受双联抗血小板治疗的患者120万中国：因PCI而需要双联抗血小板治疗的患者2005年登记数量为10万2008年约为16万2011年超过30万2013年超过50万？氯吡格雷+阿司匹林：显著降低中国STEMI患者28天死亡风险和缺血事件来自中国1250家医院（N=45852）症状发生24h内入院的ST段抬高、左束支传导阻滞患者COMMITcollab

3、orativegroup.Lancet2005;366:1607-21.安全性：无论是总体或年龄≥70岁者或接受溶栓治疗者，氯吡格雷未见明显致命性、输血或颅内出血等额外风险随访天数死亡风险联合终点事件(死亡、再梗及卒中)P=0.03RRR=7%RRR=9%P=0.002随访天数抗血小板药物的“利”与“弊”强化抗血小板治疗增加出血风险SingleAntiplateletRxDualAntiplateletRxHigherIPAASAASA+ClopidogrelASA+Prasugrel-22%-20%-19%+60%+38%+32%减少缺血事件增加出血

4、风险RoxanaMehranTCT2010二、抗栓治疗与消化道出血双联抗血小板治疗与消化道出血一项回顾性病例对照研究提示，氯吡格雷(75mg/d)与阿司匹林(100m/d)导致消化道出血的危险相似，相对危险度分别为2.7和2.8几项临床研究均证实，当阿司匹林与氯吡格雷联合应用时，消化道出血发生率明显高于单用1种抗血小板药物，其风险增加2～3倍阿司匹林与消化道出血阿司匹林可使消化道损伤危险增加2～4倍14项安慰剂对照研究的荟萃分析显示，阿司匹林导致严重消化道出血的绝对危险为每年0.12%，并与剂量相关一级预防荟萃分析提示，阿司匹林使消化道出血的发生率增加1.37

5、倍阿司匹林致消化道损伤机制胃粘膜保护作用在胃内堆积破坏疏水屏障细胞毒性物质释放胃粘膜损伤粘膜供血粘液合成碳酸氢盐合成PG合成抑制COX活性阿司匹林缓慢释放阿司匹林致消化道损伤相关因素药物剂量患者的年龄既往有消化道溃疡病史伴有幽门螺杆菌（Hp）感染阿司匹林所致消化道损伤与剂量相关上消化道出血的相对危险度剂量Lanasetal.Gut2006;55:1731-8建议使用最低有效剂量！消化道损伤特点用药史无痛性老年女性胃溃疡多于十二指肠溃疡易出血及穿孔阿司匹林氯吡格雷致消化道损伤机制ADP受体拮抗剂可加重已存在的胃肠道粘膜损伤氯吡格雷抑制PDGF和VEGF抑制ADP

6、受体抗血小板作用阻碍新生血管形成妨碍溃疡愈合阿司匹林与氯吡格雷比较阿司匹林氯吡格雷不同点副作用偏向于全身或局部的损伤对患者血液灌注、胃粘膜的修复的影响，可以使损伤进一步加剧，导致胃粘膜出血相同点常见症状：恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、腹泻、呕血及黑便等常见病变：食管炎、胃肠道糜烂、消化道出血、溃疡甚至胃肠穿孔等溃疡特点：服用抗血小板药物史、老年女性多见、多为无痛性（50％～80％）、GU较DU更多见、易发生出血或穿孔消化道损伤的临床表现年龄Aspirin相关的UGIB风险随年龄增长而增加Hp感染可加重Aspirin的消化道损伤作用Hp感染联合用药使UGIB的风险

7、增加2～7倍联合用药应注意消化道损伤风险的评估与预防三、高危人群识别与风险评估抗栓治疗致出血风险增加的高危因素Circulation.2008;118(18):1894-909.JAmCollCardiol.2009;54(14):1293-302.JThrombThrombolysis.2007;23(1):51-5.高危因素联合应用NSAIDs或类固醇激素高龄联合抗凝药治疗Hp感染既往消化道溃疡/出血史其他：吸烟、基线贫血、既往心衰或糖尿病、……高危人群的识别65岁以上消化道溃疡或出血史合并Hp感染吸烟、饮酒联合抗血小板/抗凝治疗联合使用NSAIDs和激素

8、胃肠道保护性治疗消化道出血风险评估内容