冠心病pci术后抗栓治疗与出血输血及预后

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1、冠心病PCI术后抗栓治疗与出血、输血及预后中国医学科学院阜外心血管病医院FuWaiCardiovascularHospital,CAMS李建军(Jian-JunLi,MD,PhD)46%的男性、53%的女性的死亡原因在60%死亡中是主要或伴随原因冠心病死亡人数是第2-8位死因的总和生命诞生即预示死于冠心病可能性为47%消灭主要心血管疾病，人均寿命延长7年AHA.2002HeartandStrokeStatisticalUpdate.冠心病：美国第一杀手21世纪-血管研究新世纪血管病变-心血管病的基础与根源动脉粥样硬化-最常见血管性疾病冠心病-危害最大的血管性疾病机制研究-开拓冠心病治疗新方法综

2、合策略-冠心病治疗的总趋势动脉粥样硬化病理核心:血管狭窄NormalvesselfattystreakPlaqueformationPlaqueruptureStableangina/AcuteCoronarySyndromeACS发生机制:斑块破裂血栓形成斑块破裂血栓形成心肌梗死Triggersofplaquerupture斑块破裂血栓形成的可能转归IntraplaquethrombusMuralthrombusOccludingthrombus冠心病综合干预的现代策略抗凝治疗-肝素/LMWH/戊糖抗血小板治疗阿司匹林氯吡格雷/普拉格雷IIb-IIIa受体抑制剂血管重建治疗PTCACA

3、BG抗心肌缺血治疗硝酸脂他汀与RAS阻断剂ß-受体阻滞剂钙拮抗剂吸氧生物学治疗基因与干细胞治疗抗栓治疗概念的不断扩展溶栓治疗PCI治疗抗凝治疗抗血小板治疗稳定斑块治疗抗栓治疗的新概念冠心病的预防性治疗一级预防二级预防对象已有危险因已发生冠心素、但尚未病者发生冠心病方法积极控制危针对发病机险因素制进行治疗目的减少发病机降低死亡率/会、延缓发病残率、提病时间高生活质量ACS诊断与治疗及预后的衍变1930~40年：AMI原因的确立(death>30%)1950~60年：心律失常的处理(death<30%)1980年代：溶栓治疗与抗凝治疗(death<20%)1990年代：PCI再灌注重要手段(dea

4、th<10%)21世纪：冠心病优化二级预防支架植入治疗冠心病的机制术前狭窄术后结果Anti-inflammationAnti-proliferation血管介入治疗里程碑-DESLateThrombosis:afatalevent62yroldladypresentingwithacutechestpain1yr2monthsfollowingDESinLCXAspirinandplavixwasstopped2dayspriortokneesurgeryOccludedLCXPCI术后抗栓治疗目的与药物选择阿司匹林氯吡格雷/普拉格雷IIb-IIIa受体拮抗剂低分子肝素目的：减少急性、亚急性性

5、与晚期血栓形成PCI术后抗血小板药物作用部位胶原，凝血酶，ADP剪切应力RADPAATXA2P2Y1P2Y12ActivationTP-RGPIIb/IIIa纤维蛋白结合血小板聚集ClopidogrelAbciximab,FibanesAspirinPCI术后阿司匹林的应用方法阿司匹林普通：300mg/天1-3个月，改100mg/天特殊：100mg/天（高出血风险者）氯吡格雷：IIb-IIIa受体拮抗剂抑制剂PCI术后氯吡格雷的应用方法阿司匹林氯吡格雷术前：<6hr600mg;>6hr300mg负荷量；900mg暂无证据；术后：75mg/天，最好>1yr特殊：BMS>1m;Endeavor>3

6、m;其它>6m出血：先阿后氯，氯+培达250mgBid；危及生命的出血，停止抗血小板治疗IIb-IIIa受体拮抗剂抑制剂PCI术后的替罗非班应用方法阿司匹林氯吡格雷IIb-IIIa受体拮抗剂（替罗非班）抑制剂普通：血栓负荷较大，慢血流或无再流特殊：发生血栓机率较高的临床背景（糖尿病；夹层；多支架置入等）PCI术后的低分子肝素应用方法I:PCI术后的高危（不稳定性疾病）患者可考虑使用；尤其是复杂病变IIa:低危患者亦可考虑使用，亦可用应用比伐卢定替代肝素和IIb-IIIa受体拮抗剂使用时间：3-5天，过长时间后停用可能引起“凝血激活”抗凝与抗血小板治疗加强PCI与CABG术广泛应用出血:ACS干

7、预中常见并发症发生背景大出血或严重出血的定义血红蛋白下降2g/dL或至少需输血2个单位或某个重要脏器有明显的出血（颅内、椎管内、眼内、腹膜后、关节内或心包,或伴发骨筋膜室综合征的肌肉内出血）或致死性的出血出血明显且血红蛋白下降>5g/dL或颅内出血TIMI至少需输血2个单位/需要手术治疗/颅内或眼内出血OASIS血流动力学障碍或颅内出血GUSTO出血定义研究名称ISTH不同临床试验中大出血发生率相