内窥镜知情同意书.doc

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1、XXX医院消化道电子内窥镜检查、治疗知情同意书姓名性别年龄科室床号住院号诊断拟行检查名称：□电子胃镜□电子结肠镜治疗名称：一、检查、治疗目的：□明确诊断□镜下治疗二、长期服用抗凝药物：□是□否三、因病人个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列并发症及风险：（一）电子胃镜1.药物过敏（局麻药）、下领关节脱位、恶心、咽部损伤、咽喉部感染或脓肿、胸骨后疼痛、食管责门撕裂、吸入性肺等，为明确诊断，必要时需色素染色（碘染、美兰等）；2.出血、穿孔、感染、发热、休克；3.心、肺、脑血管意外，造成呼吸、心跳骤停；4.扩张后再狭窄、支架堵塞、支架脱落；5.由于患

2、者解剖异常或某些疾病导致插管失败；6.其他：（二）电子结肠镜1.出血、穿孔、感染、发热、休克；2.腹膜后气肿、结肠浆膜损伤及浆膜炎；3.心、肺、脑血管意外，造成呼吸、心跳骤停；4.由于患者解剖异常或某些疾病导致插管失败；5.其他：四、出现上述并发症的治疗及对策：上述并发症一旦发生后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症，我们可能来不及征求家属的意见需要紧急输血、深静脉置管、心外按压、电子除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意和理解。五、必要时检查、治疗后患者或家属应履行交费手续：□是□否六、我已认真阅读和（或）理解了本知情同意书，对该项检查/治疗的意外及

3、可能出现的并发症有了全面了解，我同意接受检查及治疗。患者签字：或被委托人签字：被委托人与患者关系：医师签字：签字日期：年月日