内窥镜检查知情同意书

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1、-1山东省千佛山医院内窥镜检查知情同意书患者姓名男／女年龄岁科室床号住院／门诊号临床诊断拟行内窥镜检查术名称麻醉药品／碘剂过敏史：有无／不详本病例特殊问题本项诊疗检查是为明确诊断所必需的有创性诊疗手段。因患者的个体差异和目前医学发展水平所限，该项操作具有一定的医疗风险，在诊疗检查操作中和其后还可能会发生某些不可预知的医疗意外和并发症。相关医疗风险包括但不限于以下数项：□恶心、咽喉损伤、咽喉部感染或脓肿、胸骨后疼痛等；□心、肺、脑血管意外造成呼吸、心跳骤停；□出血、穿孔（食管、胃肠）、感染、休克；□注射性胰腺炎、化脓性胆管炎等；□麻醉（药物）意外、碘过敏、ERCP插管不成功；□扩张

2、后再狭窄、食管贲门撕裂；□腹膜后气肿、结肠浆膜及其它肠系膜撕裂、造瘘管漏、造瘘管滑脱、吸入性肺炎等；□需同时做病理活检的病人可能出现活检后出血，但大多数能自行止血；严重时，需手术止血或行脏器部分／全部切除。如果出现呕血、黑便，须立即到医院复诊检查；□小儿肠镜检查需全身麻醉者，可能出现麻醉意外，严重者危及生命；□其它：1.2.3.4.我已逐条详细阅读以上内容，而且经过医务人员通俗、详细的解释，我已经了解该检查可能出现的并发症、副损伤、医疗意外，防治措施以及本同意书全部内容的含义。经慎重考虑，我决定同意做此项诊疗检查/手术。同时，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障生命安全实施必要的救

3、治措施，以及医师依据其专业知识认为必要时在检查中取病理活检，并保证承担全部医疗费用。患者／法定监护人／委托代理人／签名：年月　日操作医务人员签名：　　年　月　日-1-