腹腔镜肝切除术操作指南.pdf

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1、中华腔镜外科杂志(电子版)2016年12月第9卷第6期ChinJLaparoscopicSurgery(ElectronicEdition)，December2016，Vol．9，No．6·321··指南与共识·腹腔镜肝切除术操作指南中国研究型医院学会微创外科学专业委员会［1］自1991年美国妇产科医师Ｒeich等首次报频存储设备，高流量气腹机，冲洗及吸引装置、腹腔道腹腔镜肝良性肿瘤切除术以来，腹腔镜技术在肝镜超声设备等。腹腔镜超声在确定肿瘤的具体边界良、恶性疾病中的应用日渐广泛。国内自1994年

2、周及血管的详细解剖方面非常有价值。［2］伟平等完成了我国大陆地区首例腹腔镜肝切除2．手术器械:根据各医院的基本条件选择使用。后，不断有文献相继报道，手术切除范围和难度不断常用器械:(1)电外科器械，双极电凝、电钩、氩气增加。2008年Louisville宣言指出，对于有着丰富肝刀、结扎束等。(2)能量外科器械，超声刀、CUSA、射胆外科手术及腹腔镜手术经验的外科医师来说，腹频止血刀、微波刀等。(3)钛夹、外科夹或可吸收［3］腔镜肝脏手术是安全、有效的。腹腔镜肝切除范夹，用于夹闭较大肝内管道。(4)

3、腔内直线切割闭围亦由局部切除、楔形切除逐步扩大至半肝或半肝合器，用于肝蒂或肝静脉等的离断。(5)胆道镜，行以上切除，甚至供肝切取等。此外，更多创新术式也胆总管探查。(6)一次性取物袋，方便标本取出;对见诸多报道，如单孔腹腔镜肝切除、后入路腹腔镜肝于恶性肿瘤，还可预防肿瘤切口种植和转移。［4-8］切除等。目前，全世界有报道的腹腔镜肝切除例三、手术适应证与禁忌证数已超过9000例，其中约30%为大范围肝切除和1．手术适应证:腹腔镜肝切除包括各类适合腹［9-10］复杂肝切除术。腔镜下切除的肝良、恶性病变

4、。经过20多年的临床实践证明，与传统开腹肝切2．手术禁忌证:除与开腹肝切除手术禁忌证相除术相比，腹腔镜肝切除术具有创伤更小、全身反应同外，还包括不能耐受气腹者。更轻、术中出血更少、住院时间更短、发病率更低及四、手术体位、气腹压力和操作孔的选取［11-13］美容效果更好等优势。国内有学者提出腹腔镜1．手术体位:(1)一般选取平卧、头高足低位。解剖性肝切除理论体系，报道鞘内解剖法和鞘外解(2)患者双下肢是否分开，可根据术者的站位、自身剖法腹腔镜肝切除技术方法，以此为基础形成了一经验和习惯决定。(3)对

5、于肝右前下段或右后下段［14-18］系列的模式化腹腔镜肝切除手术方式。为推进肿瘤，患者可以取左侧卧位。腹腔镜肝切除的广泛开展，中国研究型医院学会微2．气腹压力:建议维持CO2气腹压力为12～创外科学专业委员会结合国际、国内和专家团队的14mmHg(1mmHg=0．133kPa)，避免较大幅度的［19-25］经验，介绍腹腔镜肝切除术专家共识。气腹压变化。一、术前准备与麻醉3．操作孔:(1)一般采用4孔法或5孔法操作。1．患者一般状况评估:(1)了解患者的病史，进(2)观察孔常见的多位于脐下或脐周。(

6、3)建立气行详细的体格检查。(2)充分了解疾病的严重程度腹后，操作孔位置依拟切除的病灶位置决定。一般和既往腹部手术的情况。(3)心、肺、肾等重要脏器情况下病灶与左、右操作孔位置间遵循等腰三角形评估。(4)肝功能评估参照开腹手术。原则，利于手术操作;镜孔与操作孔间距8cm以上。2．局部病灶评估:(1)CT或MＲI增强扫描，明(4)主操孔应尽可能接近病变部位，病变在右肝者确病变位置及周围重要管道走行。(2)恶性肿瘤，取剑突下，病变在左肝者取左锁骨中线肋缘下。还需明确有无癌栓及肝外转移。(3)半肝切除时

7、术五、常见术式前建议行MＲCP检查，明确有无胆管变异。(一)腹腔镜肝部分切除术3．麻醉方式:常采用气管内插管全身麻醉，也可1．探查及游离肝:先离断肝圆韧带、镰状韧带，采用全身麻醉复合硬膜外麻醉。然后根据病灶部位游离肝。病灶位于肝第2段，靠二、手术设备与器械近左三角韧带和冠状韧带者，需离断肝圆韧带、镰状1．手术设备:监视器，30°腹腔镜镜头，图像及视韧带;病灶位于右后叶者，需离断肝肾韧带、右三角韧带及部分右冠状韧带，以充分显露病灶。DOI:10．3877/cma．j．issn．1674-6899．2

8、016．06．0012．术中超声:肝局部切除中，术中超声是必要·322·中华腔镜外科杂志(电子版)2016年12月第9卷第6期ChinJLaparoscopicSurgery(ElectronicEdition)，December2016，Vol．9，No．6的。借助术中超声可以发现术前遗漏病灶;进一步部另做横切口或从肋缘下的2个穿刺孔连线做切口明确肿瘤部位、边界、有无子灶、了解与周围管道关取出。系及切线上血管走行;有助于确定并标记预切线。(三)腹腔镜左半肝切除术3．离断肝实质:若