化脓性脑膜炎病例讨论.ppt

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1、病例讨论化脓性脑膜炎神经内科刘晓玥病例介绍姓名：王某某；性别：女；年龄：58岁；既往史基本信息高血压8年，最高血压大于180/？mmHg，平时口服氨氯地平控制血压尚可，4年行右侧三叉神经手术。主因“头痛、发热伴恶心、呕吐20+天，再发1周”入院。病例介绍现病史主诉：患者入院前20+天无明显诱因出现头痛，以额、双侧颞部为主，胀痛为主，程度剧烈，持续约数十分钟，头痛间断减轻，伴间断寒战、发热，最高体温39℃，伴恶心、呕吐，呈喷射状呕吐，为胃内容物，伴四肢乏力及走路不稳，伴腹泻1天，为水样便。患者于当地医院诊治，10天后基本好转出院，7天前头痛、发热、呕吐症状再次出现，急诊以“头痛待诊”收入我科。患

2、者发病以来精神食欲睡眠差，大小便正常。病例介绍既往史患者既往有高血压病史，无糖尿病、心脏病、乙肝、结核等病史。无药物过敏。病例介绍入院查体：体温：38.2℃，脉搏：94次/分，呼吸：19次/分，血压：134/98mmHg，急性面容，神志嗜睡，精神尚可，问答切题，全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径3.5mm，对光反射灵敏，颈阻(+)。左上肢肌力5级，左下肢肌力4级，右上肢肌力5级，右下肢肌力4级，肌张力均正常。初步诊断：1.头痛待诊：颅内感染？2.高血压病3级很高危组实验室检查：血常规WBC:15.71X109/LNEUT%:90.8%思考？如何诊断？如何护理？化脓性脑膜炎●定义●

3、病因及发病机制●临床表现●辅助检查●诊断●治疗●护理诊断●护理措施定义化脓性脑膜炎（purulentmeningitis）是由化脓性细菌感染所指的脑脊膜炎症，是中枢神经系统常见的化脓性感染。通常急性起病，好发于婴幼儿和儿童。脑和脊髓表面有三层被膜和三个潜在的腔隙外内骨膜硬膜蛛网膜软脑膜硬膜外隙硬软硬膜下隙蛛网膜下隙脑脊液病因及发病机制最常见的致病菌为肺炎球菌、脑膜炎双球菌及流感嗜血杆菌B型，其次是金黄色葡萄菌、链球菌、大肠杆菌、变性杆菌、厌氧杆菌、沙门菌及铜绿假单胞菌等来源可因心、肺以及其他脏器感染波及到脑室和蛛网膜下腔系统，或由颅骨、椎骨或脑实质感染病灶直接蔓延引起，部分也可以通过颅骨、鼻窦

4、或乳突骨折或神经外科手术侵入蛛网膜下腔引起感染，由腰椎穿刺引起者罕见致病细菌经血液循环侵入蛛网膜下腔后，由于脑脊液缺乏有效的免疫防御，细菌大量繁殖，菌壁抗原成分及某些介导炎性反应的细胞因子刺激血管内皮细胞，促使中性粒细胞进入中枢神经系统，诱发一系列软脑膜的炎性病理改变。病原菌入侵途径●血源性（绝大多数）；●邻近组织器官感染扩散；●异常通道直接入侵。临床表现感染症状发热、寒战或上呼吸道感染表现等脑膜刺激征表现为颈项强直，克氏征和布氏征阳性。但新生儿、老年人或昏迷患者脑膜刺激征常常不明显颅内压增高表现为剧烈头痛、呕吐、意识障碍等。腰穿时检测颅内压明显升高，有的在临床上甚至形成脑疝局灶症状部分患者可

5、出现局灶性神经功能损害的症状，如偏瘫、失语等辅助检查1.血常规白细胞计数增加，通常为（10-30）*109/L，以中性粒细胞为主，偶可正常或超过40*109/L2.脑脊液检查压力常升高，外观浑浊或呈脓性，细胞数明显增高，以中性粒细胞为主，蛋白升高，糖含量下降,氯化物降低，脑脊液涂片革兰染色阳性率在60%以上，细菌培养阳性率在80%以上3.影像学检查MRI诊断价值高于CT4.其他血细菌培养诊断●早期诊断，早期治疗；任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑膜刺激征，而原因不明者，均应考虑此病。●注意幼婴、新生儿的不典型表现●脑脊液检查是确诊的主要依据常规检查：压力、外观、白细胞计数；生化检查：糖蛋白

6、氯化物寻找病原菌：涂片Gram’s染色、培养（药敏）几种主要颅内疾病的脑脊液改变脑脊液压力(mmH2O）外观白细胞数(个/106）Pandy试验蛋白(g/L）糖(mmol/L）其它改变正常＜180＜1.76Kpa清＜10－0.2～0.42.8～4.5氯化物110～120mmol/L化脓性脑膜炎高米汤样数百～数万,多核为主++～+++明显增高明显减少涂片、培养可发现致病菌。氯化物可降低。结核性脑膜炎高或较高毛玻璃数十～数百，淋巴为主+～+++明显增高（通常1克以上）减少薄膜涂片、培养可发现结核菌。氯化物可降低病毒性脑、脑膜炎正常或较高清、或不太清正常～数百，淋巴为主±～++正常或稍增加正常特异性

7、抗体增高，可分离出病毒隐球菌性脑膜炎高不太清数十～数百，淋巴为主+～+++增多（通常1克以上）减少墨汁涂片、真菌培养可发现真菌。氯化物可降低。治疗抗菌治疗应掌握的原则是及早使用抗生素，通常在确定病原菌之前使用广谱抗生素，若明确病原菌则应选用抗生素激素治疗激素可以抑制炎性细胞因子的释放，稳定血脑屏障。对症支持治疗颅压高者可脱水降颅压。高热者使用物理降温或使用退热剂。癫痫发作者给予抗癫痫药物以终止发作