病例21-化脓性脑膜炎

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1、[病例摘要}患儿，女，1岁8个月，主因"发热嗜睡5d，抽撞1次"入院。入院前5d，患儿无明显诱因出现发热，体温39~40°C，无寒战，精神弱，嗜睡，伴呕吐，进食后明显，非喷射性，呕吐物为胃内容物，每日3或4次，无腹泻，无烦躁、激惹表现，无抽搐，无咳嗽、气促，无皮疹，在当地诊所给以"退热药、胃复安)、先锋霉素"等对症抗感染治疗2d后，患儿呕吐缓解，仍发热，随后继续予以上述治疗，入院前1d患儿出现轻咳，流涕，有痰，稍气促，无喘息，到当地医院查血常规白细胞18.4X109/L，中性粒细胞0.808，淋巴细胞0.169，血红蛋白93g/L，血小板357

2、×109/L，血电解质无异常，给予"抗感染对症等具体不详)，患儿咳嗽无缓解，发热明显，最高达40"C，仍嗜睡，呕吐2次，呈喷射性，为胃内容物，无咖啡样物，同时出现抽搐1次，表现为意识、丧失，双眼上吊，牙关紧闭，双手握拳，四肢阵孪抽动，口周发青，无大小便失禁，给予"苯巴比妥(鲁米那)0.1肌内注射，10%水合氯酶5.5m1灌肠，20%甘露醇30ml静推等"等急救处理后约1h，患儿抽搐停止，转来我院急诊，检查脑脊液异常，以"化脓性脑膜炎"收住入院。患病以来，患儿精神、食欲较平时差，皮肤无皮疹及出血点，无尿便失禁及排尿困难，大小便外观正常。个人史及家

3、族史既往体健，否认反复耳流脓及耳鼻流清亮液体病史。否认头颅脊柱手术史及头颅外伤史。否认结核等传染病接触史。否认误服药物、毒物史，否认不洁饮食史。否认癫痫、高热惊厥病史及家族史。己接种卡介苗，近1个月无预防接种史。体格检查体温38"C，呼吸24/min，心率136/min，血压90/60mmHg，体重12kg，头围45cm，营养发育正常，神志清醒，精神反应差，嗜睡，面色略苍白，呼吸平稳，节律规整，皮肤无皮疹及出血点，卡介苗瘢痕阳性，头颅外观无畸形，前囱已闭，额纹对称，眼裂等大，球结膜无水肿，双侧睡孔对称等大等圆，直径约O.3cm，对光反射灵敏，双

4、侧鼻唇沟对称，咽反射存在，双肺呼吸音糙，未闻及明显干湿啰音，心音有力，律齐，腹软，不胀，肝脾无肿大，四肢肌力、肌张力正常，脊柱中线皮肤未见皮毛窦及脊膜膨出，角膜反射、腹壁反射正常引出，肱二头肌、肱三头肌、跟膝腱反射正常引出，颈抵抗、布鲁氏斯基征阳性，凯尔尼格征阴性，双侧巴宾斯基征阳性。双侧踝阵挛阴性。辅助检查(1)血常规:白细胞24.6×109/L，中性粒细胞0.883，淋巴细胞0.086，血红蛋白104g/L，血小板458×109/L。(2)血生化:C反应蛋白升高;红细胞沉降率增快:电解质、肝肾功、心肌酶谱大致正常。(3)血培养:经鉴定无细菌

5、生长。(4)Ig系列、CD系列、补体C3及C4:正常。(5)PPD试验(5U):阴性。(6)脑脊液检查:常规，外观浑浊，白细胞数12800×106/L，多核细胞占0.90;生化，氯化物108mmol/L(降低)，糖0.38mmol/L(降低)，蛋白质3350mg/L;脑脊液墨汁染色、抗酸染色、革兰染色均无异常:细菌培养，肺炎链球菌生长，对头孢曲松敏感，青霉素中度敏感，万古霉素敏感。(7)胸部CT:肺血管纹理增多，右上叶后段、右下叶背后段肺野内可见絮片及条状高密度灶，肺门区未见明显病灶，心影不大。气管及隆突形态、位置正常，大血管形态、位置正常，腔

6、静脉后软组织增埠，余纵隔内未见肿大淋巴结。(8)头颅MRI:右侧基底节区点片状长T2信号，T2WI左颞叶内侧信号增强，神经垂体高信号不明显，左额额顶及右额颞少量硬膜下积液。MRA及MRV未见明显异常:眼底正常，无视盘水肿。(9)脑电图:未见异常。(IO)听力检查:正常。治疗经过入院后给予积极抗感染，控制惊厥，脱水降颅压，激素〈地塞米松)抗炎减轻脑水肿及脑膜粘连，纠正电解质酸碱平衡紊乱，加强呼吸道管理及保护脏器功能等对症支持治疗。入院后患儿未再出现抽捕，颅高压症状渐消失，入院第3天患儿体温降至正常，复查脑脊液渐好转，治疗2周肺炎吸收，治疗28d，

7、脑脊液常规示白细胞恢复在常，脑脊液生化示糖2.73mmol几，蛋白质600mglL，接近正常，连续复查2次脑脊液细菌培养阴性，复查血常规、CRP正常，停用抗生素，予以出院，门诊定期复查。{病例分析]内科医师甲患儿病例特点:①1岁8个月幼儿，急性起病，病史5d;②主要表现为发热，嗜睡，入院前ld出现轻微咳嗽，伴喷射性呕吐，抽搐1次，为全身型发作，持续约1h，无皮疹、腹泻，无尿便失禁及肢体活动障碍:③平素体健，否认反复耳流脓及耳鼻流清亮液体病史，否认头颅脊柱手术史及头颅外伤史:④否认结核接触史:⑤否认误服药物、毒物史，否认不洁饮食史:否认癫痫及高热

8、惊厥史，否认癫痫及高热惊厥家族史:⑥己接种卡介苗，近1个月无预防接种史:⑦查体血压正常，神志清醒，精神反应差，嗜睡，面色略苍白，呼吸平稳，节律规整，皮