脑脊液鼻漏致复发性化脓性脑膜炎病例分析.pdf

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1、·34．临床误诊误治2014年6月第27卷第6期ClinicalMisdiagnosis&Mistherapy，Vo1．27，No．6，3un2014脑脊液鼻漏致复发性化脓性脑膜炎病例分析陈岩，朱雨岚[关键词]脑脊液鼻漏；脑膜炎，化脓性；复发；误诊[中国图书资料分类号]R765．24[文献标志码]B[文章编号]1002—3429(2014)06．0034~2[DOI]10．3969／j．issn．1002-3429．2014．06．0151病例资料次腰穿脑脊液检查示：颅内压180mmH，0，细胞数女，29岁。因头痛1d人院。人院前1d出现20x10。／L，脑脊液细菌培养(

2、一)。行脑脊液鼻漏全头部持续性钝痛，程度剧烈、难以忍受，伴恶心、呕探查及修补术，术中探查筛窦见嗅神经入颅处硬膜吐，自感发热(未测体温)、寒战，无头晕、意识障碍、右侧有一0．3cm×0．2cm大小的裂口，予生物胶及吞咽困难、眶周疼痛、肢体活动障碍及抽搐等。为明肌肉封堵漏口。术后继续抗感染治疗，未见反复流确诊治到我院就诊，门诊以头痛原因待查(脑膜清涕，头痛症状缓解。腰穿脑脊液检查示：颅内压炎?)收入院。1岁时因使用大量氨基糖苷类抗生素160mmH：0，细胞数8×10。／L。术后12d出院，电致聋哑。2O余年前曾2次患化脓性脑膜炎(外院诊话随访1年，头痛明显缓解，未再发化脓性脑

3、膜炎。断，具体不详)，1年前再次复发(第3次)，均于当地2讨论医院经抗感染、抗病毒、脱水等治疗，头痛发热等症化脓性脑膜炎临床常见，病死率较高。本例人状得以控制后出院。否认外伤史。查体：体温院时表现为发热、头痛、脑膜刺激征阳性，腰穿脑脊39．5℃，脉搏103／min，呼吸23／min，血压130／液检查示：脑脊液浑浊，细胞数增高且以单核细胞增70mmHg。意识清晰，聋哑，反应正常，查体配合。高为主，蛋白含量增高，氯化物降低，提示化脓性脑双侧瞳孔等大等圆，直径约3．0mm，对光反射灵敏，膜炎，并通过抗酸染色及真菌涂片等检查排除结核双眼球各向活动正常；右侧口角略低，伸舌居中；颈

4、菌及隐球菌等感染可能。本例脑脊液一般细菌涂片项强直，Kernig征、Brudzinski征均(一)，四肢肌力V及培养均阴性，考虑可能由于腰穿检查是在应用抗级，肌张力正常，腱反射正常且对称，无不自主运动，生素治疗后进行的，故无阳性发现，加之脑脊液细菌共济活动无异常，四肢病理征(一)。头颅CT检查涂片及培养阳性率较低，需多次培养尚可证实。本未见异常。腰椎穿刺(腰穿)脑脊液检查示：脑脊液例每次发病经抗生素治疗后病情均得以好转，符合呈毛玻璃样浑浊，颅内压(初压)165mmH0，潘氏化脓性脑膜炎的特点，其颅内压(初压)并不高，不试验(+)，细胞数2000×10。／L，中性粒细胞0．

5、80，排除并存低颅压性头痛可能，但其头痛与体位变化中小淋巴细胞0．12，单核及激活单核细胞0．08，葡无关，由此可见该患者头痛仅由化脓性脑膜炎引起，萄糖2．79mrnol／L(同时测随机血糖7．01mmol／L)，本次人院已是第4次发作。氯化物118．0mmol／L，单纯疱疹病毒抗体IgM临床造成化脓性脑膜炎反复发病的原因包括脑(+)、IgG(一)，总蛋白1220mg／L，一般细菌涂片、脊液鼻漏及耳漏、中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、颅骨骨髓真菌涂片及浓缩集菌抗酸杆菌检测均(一)。诊断炎、肺炎、腰穿及脑室引流等，其中以脑脊液鼻漏最为化脓性脑膜炎，予抗感染、脱水降颅压等治疗，患为常

6、见¨。脑脊液鼻漏分为外伤性和非外伤性，者症状明显好转。入院第7天家人发现患者流清90％为外伤引起，由于筛骨板和额窦后壁骨板甚薄，涕，以右侧卧位时明显，观察可见患者鼻腔内流出水与硬脑膜紧密相连，伤及此处易发生脑脊液鼻漏，颅样液体，考虑脑脊液漏。经耳鼻喉科医师会诊，未发中窝底骨折也可损伤较大蝶窦上壁而致脑脊液鼻现外耳道或鼻腔畸形及其他异常。请神经外科医师漏。本病临床特点为间歇性流清涕，多为单侧，尤其会诊，结合患者表现疑诊为脑脊液鼻漏，转入神经外在低头、用力、压迫颈静脉等情况下有流涕量增加特科予腰穿置换脑脊液治疗。行头颅MRI检查点者，提示本病可能。本例右侧卧位时一侧鼻腔(1．

7、5T)示：前颅窝底见液性信号，不除外漏口。再流清涕，头颅MRI检查示前颅窝液性信号，不除外漏口，但该患者无外耳道流液症状，且耳科检查亦未作者单位：150086哈尔滨，哈尔滨医科大学附属第发现异常，最终经手术探查证实为脑脊液鼻漏。二医院神经内科分析本例反复发作的原因可能是由于免疫力降1'IZl渔生鱼旦箜望鲞箜鱼塑鲤壁：望：：鱼』坚!．35．低或细菌毒力增强时，病原菌由鼻黏膜沿脑脊液鼻术，防止再次发生脑脊液渗漏和脑膜炎。本例转人漏口侵入脑脊液循环并大量繁殖引起化脓性炎症。神经外科行鼻漏修补术治疗后，至今已电话随访1患者脑脊液检查单