病例讨论隐球菌性脑膜炎.课件

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1、隐球菌性脑膜炎2014年06月18日病例汇报邓XX男性31岁住院号：443750既往19年前“脑炎”病史，具体不详；病史特点：急性起病；前驱劳累，感染史；主要表现：头痛发热2周，行走不稳10天；查体：颈抵抗2横指，双上肢指鼻试验略欠稳准，双侧病理征可疑阳性；相关检查6月3日-6月13日头颅CT及心电图未见异常随机血糖15.3mmol/L;糖化血红蛋白：13.5%；糖耐量试验：1h22.582h26.223h21.74mmol/L；胰岛素细胞抗体检测40K（—）血常规：白细胞：7.04*109/L,中性粒：81.9%淋巴：11.5%生化：总胆固醇

2、：4.52mmol/L;超敏C反应蛋白>5mg/L;尿常规尿糖（+++）粪常规白细胞计数6-8个呼吸道抗体：合胞病毒腺病毒肺支原体流感病毒抗体（-）出血热抗体流行性出血热抗体（-）腰椎穿刺术+脑脊液检查6月6日压力初压力200mmH2O末压130mmH2O常规无色透明潘氏试验（+）白细胞10*106/L,单核9个，多个核1个；生化糖8.35mmol/L,蛋白850mg/L,氯化物118.3mmol/L微生物墨汁染色抗酸染色等均未见异常；治疗过程及反应5月31日-6月3日社区诊所抗感染治疗克林霉素+利巴韦林静点；发热消失，头痛好转，但出现行走不稳

3、，写字歪斜；6月3日-6月13日美洛西林钠静点；地塞米松20mg静点，1周后该换为强的松30mg口服；甘油果糖脱水，糖盐+ATP+Kcl;行走不稳再上述治疗方案3天后好转，6月10日再发头痛及发热；相关检查及化验6月14日血常规：白细胞：5.52*109/L,中性粒细胞4.59*109/L；83%；淋巴：0.26*109/L；4.8%；肝、肾功能、电解质未见异常；肿瘤系列未见异常；肝炎系列未见异常；输血前检查HIV抗体可疑（+）头颅CT胸部CT未见明显异常；头颅MRI：T2Flair左侧半卵圆中心片状告信号影；头颅MRI增强已经做，结果未归；腰

4、椎穿刺术+脑脊液检查6月17日压力初压力250mmH2O末压130mmH2O常规无色透明白细胞164*106/L,单核9个，淋巴细胞75%；生化糖3.35mmol/L,蛋白914mg/L,氯化物119.6mmol/L微生物墨汁染色（+）抗酸染色等均未见异常；结核系列送检未归;脑脊液检查常规墨汁染色头颅CT头颅MRI头颅MRI头颅MRI头颅MRI头颅MRI胸部CT治疗过程及反应6月13日-6月16日阿昔洛韦0.5gq8h+头孢曲松0.2gqd；甘露醇125mlq6h依达拉奉30mgBid糖盐+维生素等营养支持；6月16日-6月18日抗生素调为：氟

5、康唑0.8g----0.4g静点；余不变；诊断颅内感染隐球菌性脑膜炎AIDS2型糖尿病隐球菌性脑膜炎新型隐球菌感染脑膜和（或）脑实质所引起的亚急性或慢性脑膜炎。主要传染源：含新型隐球菌的鸽粪传播方式：主要是呼吸道吸入约1/3患者经皮肤黏膜、消化道传染易感人群：长期大量应用广谱抗生素、免疫抑制药、抗癌药物、接受器官移植术及白血病、AIDS、淋巴肉瘤、系统性红斑狼疮、结核病、糖尿病等患者隐球菌属真菌，呈圆形或卵圆形，外裹由细胞壁和荚膜组成的被膜广泛存在于土壤、蔬菜、牛奶、动物、草地蜂巢及鸽粪中发热，头痛，脑膜刺激症发热，头痛，意识障碍，抽搐感染途径

6、隐球菌性脑膜炎发病机制1、抑制机体免疫反应，荚膜毒性的最主要成分是多糖荚膜。①.激活补体；②.抑制吞噬细胞；③.减少诱发特异性T淋巴细胞反应；④.抑制吞噬细胞释放细胞因子IL-6和IL-1β等使菌体逃避宿主防御系统。2、另一个重要致病因子是黑素，毒性作用主要是抗自由基。通过清除超氧化物和其他氧化物，保护酵母细胞免受宿主细胞产生的氧化物的破坏。3、黑素还有抵抗紫外线的抗真菌效应、降低两性霉素B的敏感性等作用。可能是隐球菌在体内持续蔓延，难以治愈的原因之一。4、当机体免疫功能低下时，隐球菌在脑内繁殖并产生大量抵抗宿主防御反应的毒性因子，引起隐球菌性

7、脑膜炎或脑膜脑炎。隐球菌性脑膜炎临床表现1.最常见20～40岁青壮年。多呈亚急性或慢性起病，少数急性起病。2.首发症状间歇性头痛，恶心及呕吐，伴低热、周身不适、精神不振等症状。随病情发展，头痛渐加重转为持续性精神异常、躁动不安，严重者出现不同程度意识障碍。3.约半数以上伴脑神经受损最常见为视神经，其次为第Ⅷ、Ⅲ、Ⅶ、VI脑神经。部分出现偏瘫、抽搐、失语等局灶性脑组织损害症状。4.早期最常的阳性体征为脑膜刺激征，晚期可出现眼底水肿锥体束征等。80%38——40℃，持续不规则热颞部、前额部或眶后轻度间歇性，渐进性80%和饮食无关的呕吐45%谵妄、嗜

8、睡、昏睡、昏迷；抽搐、癫痫95%有颈项强直、Kernig征和Brudzinski征阳性35%视神经损害为主，外展、动眼、面神经、听神经、舌下神经等隐球