隐球菌性脑膜炎的诊断与治疗课件

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1、岳国泰男65岁C705042入院日期:2001-5-4 发热伴头痛、呕吐1月入院情况:2001年3月27日,患者在家中不慎摔倒,头部着地,轻微头疼,后无不适,未在意。4月4日,出现头痛,位于顶、枕部,持续性胀痛,渐加重。并逐渐出现恶心、呕吐、为胃内容物,非喷射状,3-5次/日。4月6日始午后发热,体温多在37-38℃,偶有>39℃,高热前畏寒、寒战。当地CXR示双肺门钙化灶,头颅CT(-),予以青霉素、先锋V等治疗无效。4月23日查体发现颈抵抗,查ESR62耗,头颅MRI(-),腰穿压力低(不详),CSF外观无色透明,蛋白(+),糖30mg%,WBC2

2、00/ul,N70%,L30%,疑为脑膜炎,予以克林霉素治疗4日无效,间断使用甘露醇脱水治疗,头痛、呕吐等症状可短暂缓解。4月29日上述症状加重,5月4日来我院急诊,查体:口腔黏膜及舌面白色附着物,颈抵抗,颏胸距3指,克氏征(+),左侧chaddock’ssign(+),腰穿:CSF清亮透明,压力310mmH2O,蛋白100mg%,糖30mg%,氯化物113mEq/l,WBC132/ul,多核6%,单核94%,血WBC9.4X109/L,N%84.7%,诊断脑膜脑炎,予以罗氏芬1g/d,甘露醇250mlQ8h治疗1天,5月5日入院。患者家住楼房顶层,楼

3、顶有蝙蝠寄居。既往:患者86年受电击,头部III度烧伤,行植皮,遗留头颅骨缺损。98年无意中发现右侧睾丸肿物,切除后病理示“睾丸结核钙化”,未行抗痨治疗。否认肝炎病史,无糖尿病、高血压病史,无疫源地接触史。1患者诊断?CNS感染?急性?慢性?定位?定性?诊断的关键?诱因?2诱因?3鉴别诊断化脓性脑膜炎?病毒性脑膜炎?狼疮脑病?结核性脑膜炎?4结核性脑膜炎?支持点?不支持点?进一步检查?予以INH、RFP、PZA及丁胺卡那,甘露醇250mlQ8h降颅压,仍每日发热,Tmax39℃。5进一步检查2001-5-9日腰穿,压力>350mmH2O,CSF清亮透明

4、WBC8/ul(未分类)蛋白107mg%,糖10mg%,氯化物110mEq/l墨汁染色:大量隐球菌。乳胶凝集试验(+)678如何治疗?9降颅压治疗甘露醇:患者持续剧烈头痛和恶心、呕吐。250mlQ4hiv.drip,症状仍进行性加重,5月10日患者出现神志改变,意识欠清,双侧瞳孔等大,但右侧对光反射迟钝。考虑患者随时有脑疝危险,行急诊CT示侧脑室扩张。此时如何处理?10行侧脑室引流请神经外科行侧脑室引流。此后患者高颅压得以纠正。神志转清。如何保持侧脑室引流?11维持脑室引流管高度19cm,每日CSF引流200-300ml,并每日夹闭脑室引流管,逐渐延长

5、夹闭时间,提高引流管高度。6-4日完全夹闭引流管,予以甘露醇250mlQ8hiv.drip降颅压。6-6日腰穿CSF引流通畅,6月7日拔管。无菌操作12脑水肿的诊断和治疗?13脑水肿的诊断?患者的表现对治疗反应(脱水剂,引流)头颅CT或MRI14脑水肿的治疗?糖皮质激素15病因治疗5月10日始予5-FC1.5Tid,氟康唑0.2Qd,两性霉素B缓慢加量1-3-5-8-15-25mg/日。鞘内注射两性霉素B0.1-0.3-0.5-0.75mg/日。165月16日回报血培养隐球菌(+),5-FC耐药,氟康唑敏感。5月21日ALT711u/l如何处理?17停

6、用5-FC。氟康唑减量0.2QOD,维持两性霉素B治疗。患者两性霉素B滴注过程中,出现高热,如何处理?18静注两性霉素前用氟美松2mg入壶,消炎痛栓后体温恢复正常,未再发热。19治疗后目前两性霉素B静脉累积量650mg,鞘注15mg。患者病情好转,仅有轻微头晕、头痛,恶心。复查ALT163u/l,Cr1.3mg%。6-4日CSF仍有隐球菌,但较前已减少。20隐球菌性脑膜炎诊断与治疗21诊断临床表现脑脊液检查(病原学检查)其临床表现和脑脊液特点在非AIDS和AIDS患者中有较大不同22表1.入院时隐球菌性脑膜炎的症状和体征23表2.隐球菌性脑膜炎典型的脑

7、脊液表现24实验室检查CSF涂片墨汁染色找隐球菌:阳性率大约75%,临床上最常用。隐球菌荚膜多糖抗原(CRAG):检测患者CSF或血清中的CRAG。用ELISA方法测患者CSF或血清中CRAG,阳性率达95%。25隐球菌培养:新型隐球菌菌落可在含有咖啡酸的培养基中鉴定,该菌能独特地分解咖啡酸成为黑色素样色素,使隐球菌菌落呈棕色,很容易与其它真菌菌落区别。但培养阴性不能绝对排除隐球菌病,因为在一些患者的CSF中隐球菌很少,可能漏诊,因此,有时需较大量的CSF进行培养。PCR方法:扩增新型隐球菌18S核糖体RNA基因,比培养敏感性高,可检出5个隐球菌/ml

8、CSF水平;特异性也高,并且快速(仅需4小时)。26提高对本病的认识与警惕。容易误诊为结核性脑

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