隐球菌性脑膜炎的诊断与治疗课件

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1、岳国泰男65岁C705042入院日期：2001-5-4发热伴头痛、呕吐1月入院情况：2001年3月27日，患者在家中不慎摔倒，头部着地，轻微头疼，后无不适，未在意。4月4日，出现头痛，位于顶、枕部，持续性胀痛，渐加重。并逐渐出现恶心、呕吐、为胃内容物，非喷射状，3-5次/日。4月6日始午后发热，体温多在37-38℃，偶有>39℃，高热前畏寒、寒战。当地CXR示双肺门钙化灶，头颅CT（-），予以青霉素、先锋V等治疗无效。4月23日查体发现颈抵抗，查ESR62耗，头颅MRI（-），腰穿压力低（不详），CSF外观无色透明，蛋白（+），糖30mg%，WBC2

2、00/ul，N70%，L30%，疑为脑膜炎，予以克林霉素治疗4日无效，间断使用甘露醇脱水治疗，头痛、呕吐等症状可短暂缓解。4月29日上述症状加重，5月4日来我院急诊，查体：口腔黏膜及舌面白色附着物，颈抵抗，颏胸距3指，克氏征（+），左侧chaddock’ssign（+），腰穿：CSF清亮透明，压力310mmH2O，蛋白100mg%，糖30mg%，氯化物113mEq/l，WBC132/ul，多核6%，单核94%，血WBC9.4X109/L,N%84.7%,诊断脑膜脑炎，予以罗氏芬1g/d，甘露醇250mlQ8h治疗1天，5月5日入院。患者家住楼房顶层，楼

3、顶有蝙蝠寄居。既往：患者86年受电击，头部III度烧伤，行植皮，遗留头颅骨缺损。98年无意中发现右侧睾丸肿物，切除后病理示“睾丸结核钙化”，未行抗痨治疗。否认肝炎病史，无糖尿病、高血压病史，无疫源地接触史。1患者诊断？CNS感染？急性？慢性？定位？定性？诊断的关键？诱因？2诱因？3鉴别诊断化脓性脑膜炎？病毒性脑膜炎？狼疮脑病？结核性脑膜炎？4结核性脑膜炎？支持点？不支持点？进一步检查？予以INH、RFP、PZA及丁胺卡那，甘露醇250mlQ8h降颅压，仍每日发热，Tmax39℃。5进一步检查2001-5-9日腰穿，压力>350mmH2O，CSF清亮透明

4、WBC8/ul（未分类）蛋白107mg%，糖10mg%，氯化物110mEq/l墨汁染色：大量隐球菌。乳胶凝集试验（+）678如何治疗？9降颅压治疗甘露醇：患者持续剧烈头痛和恶心、呕吐。250mlQ4hiv.drip，症状仍进行性加重，5月10日患者出现神志改变，意识欠清，双侧瞳孔等大，但右侧对光反射迟钝。考虑患者随时有脑疝危险，行急诊CT示侧脑室扩张。此时如何处理？10行侧脑室引流请神经外科行侧脑室引流。此后患者高颅压得以纠正。神志转清。如何保持侧脑室引流？11维持脑室引流管高度19cm，每日CSF引流200-300ml，并每日夹闭脑室引流管，逐渐延长

5、夹闭时间，提高引流管高度。6-4日完全夹闭引流管，予以甘露醇250mlQ8hiv.drip降颅压。6-6日腰穿CSF引流通畅，6月7日拔管。无菌操作12脑水肿的诊断和治疗？13脑水肿的诊断？患者的表现对治疗反应（脱水剂，引流）头颅CT或MRI14脑水肿的治疗？糖皮质激素15病因治疗5月10日始予5-FC1.5Tid，氟康唑0.2Qd，两性霉素B缓慢加量1-3-5-8-15-25mg/日。鞘内注射两性霉素B0.1-0.3-0.5-0.75mg/日。165月16日回报血培养隐球菌（+），5-FC耐药，氟康唑敏感。5月21日ALT711u/l如何处理？17停

6、用5-FC。氟康唑减量0.2QOD，维持两性霉素B治疗。患者两性霉素B滴注过程中，出现高热，如何处理？18静注两性霉素前用氟美松2mg入壶，消炎痛栓后体温恢复正常,未再发热。19治疗后目前两性霉素B静脉累积量650mg，鞘注15mg。患者病情好转，仅有轻微头晕、头痛，恶心。复查ALT163u/l，Cr1.3mg%。6-4日CSF仍有隐球菌，但较前已减少。20隐球菌性脑膜炎诊断与治疗21诊断临床表现脑脊液检查（病原学检查）其临床表现和脑脊液特点在非AIDS和AIDS患者中有较大不同22表1.入院时隐球菌性脑膜炎的症状和体征23表2.隐球菌性脑膜炎典型的脑

7、脊液表现24实验室检查CSF涂片墨汁染色找隐球菌：阳性率大约75%，临床上最常用。隐球菌荚膜多糖抗原(CRAG)：检测患者CSF或血清中的CRAG。用ELISA方法测患者CSF或血清中CRAG，阳性率达95%。25隐球菌培养：新型隐球菌菌落可在含有咖啡酸的培养基中鉴定，该菌能独特地分解咖啡酸成为黑色素样色素，使隐球菌菌落呈棕色，很容易与其它真菌菌落区别。但培养阴性不能绝对排除隐球菌病，因为在一些患者的CSF中隐球菌很少，可能漏诊，因此，有时需较大量的CSF进行培养。PCR方法：扩增新型隐球菌18S核糖体RNA基因，比培养敏感性高，可检出5个隐球菌/ml

8、CSF水平；特异性也高，并且快速（仅需4小时）。26提高对本病的认识与警惕。容易误诊为结核性脑