新型隐球菌脑膜炎的内科治疗

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1、新型隐球菌脑膜炎的内科治疗朴钟源(黑龙江省医院神经内科150036)【中图分类号】R529.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2013)15-0191-02新型隐球菌脑膜炎是最常见的中枢祌经系统真菌感染。隐球菌感染往往为全身性，脑膜为隐球菌感染的好发部位。各种年龄均可发病，以青壮年多见,临床表现与结核性脑膜炎颇相似，且病死率高。1病因及发病机制新型隐球菌及其他真菌广泛分布于自然界，如水果、奶类、鸽粪和土壤等，均有隐球菌存在。目前有人认为鸽粪为人类和动物新型隐球菌感染的主要来源。新型隐球菌CN

2、S感染可单独发生，更常见于患有恶性、慢性全身消耗性疾病或全身性免疫缺陷疾病，当机体免疫力低下时致病，最初常感染皮肤和黏膜，经呼吸道侵入机体内。2临床表现2.1木病起病隐袭，进展缓慢，病初症状不明显，或早期常有不规则低热或间歇性头痛，后变为持续性并进行性加重;在免疫功能低下患者可急骤起病，发热、头痛、呕吐常为首发症状，伴有乏力、精祌萎靡、纳差等。也可无发热。2.2大部分患者神经系统检查可见明显的颈强直和Kemig征；少数出现精神症状如烦躁瞻望、人格改变、昏睡或昏迷、癫痫发作等，大脑、小脑或脑干较大的肉芽肿可引

3、起局灶性脑祌经体征，如偏瘫、失语、共济失调等。大多数患者出现颅内压增高体征，如视乳头水肿，脑室系统梗阻出现脑积水。脑底部蛛网膜下隙渗出等导致蛛网膜粘连，引起多数脑神经受损，如视力丧失、上睑下垂、动眼祌经麻痹等；如脊髓受压可出现双下肢麻木，行走无力，或双下肢和躯干感觉缺失等。3辅助检查3.1脑脊液检查脑脊液外观澄清、透明，有大量隐球菌时黏稠，70%病例CSF压力增高。白细胞数轻度或中度增高，以淋巴细胞增高为主，50〜500×106/L,常达1000×106/L。蛋白含量増高通常不超过2

4、g/L,含量更高提示蛛网膜下隙梗阻，糖和氯化物降低，CSF离心沉淀后涂片墨汁染色发现带有荚膜的圆形隐球菌可诊断。但奋些病例常需多次反复CSF检查才能发现;有人认为隐球菌抗原检查较墨汁染色敏感，用免疫学技术在脑脊液中查出隐球菌抗原即可诊断。3.2CT和MRI检查可发现脑室内或椎管内的囊肿或肉芽肿。邻近眶周或鼻旁窦的感染源和脑积水等。4治疗4.1抗真菌治疗(1＞两性霉素B是首选药物，是目前药效最强的抗真菌药物，小剂量开始，以lmg/d加液静脉滴注，2小时滴完。如无不良反应，之后每日增加剂量2〜5mg，直至lmg

5、/(kg?d)，每日量加入5%葡萄糖500ml注射液溶解(不能用生理盐水，以免发生沉淀)，避光缓慢静滴6〜8小吋，通常维持8〜12周。总量以不超过3.0g。也可经椎管、小脑延髓池和侧脑室给药，增加脑局部或脑脊液药物浓度。鞘内给药应严格掌握指征，一般大剂量用药症状无缓解，开始剂量O.lmg/次，溶于注射用水，以脑脊液3〜5ml稀释后缓慢注入，可增至0.5mg/次，2〜3次/周，总剂量不超过15mg。该药副作用还包括高热、寒战、血栓性静脉炎，头痛、呕吐、及肾功能损害；滴注过快偶可出现心律失常、癫痫发作、白细胞或

6、血小板减少等。鞘内注射可出现腰背痛、瘫痪或膀胱功能障碍。(2)氟康唑为新型三唑类抗真菌药，对隐球菌脑膜炎奋特效，U服吸收良好，生物利用度达90%以上。脑脊液及血药浓度高，200〜400mg/d,1次/d,口服，5〜10日达稳态血浓度，疗程6〜12个月。副作用是胃肠道症状。孕妇及哺乳期妇女、儿童禁用或慎用。⑶伊曲康唑200mg,2次/d,餐时口服。⑷5-氟胞嘧啶口服后90%被吸收，剂量50〜150mg/(kg?d),分3〜4次U服。与两性霉素B合用可增强疗效，单用疗效差，初始剂量400mg/d，之后200mg

7、/d口服或静脉给药，再用100〜200mg/d口服，维持数周至数月。主要副作用是骨髓抑制，常为可逆性，以及恶心、呕吐及腹泻和肝肾功能损害等。(5)大蒜素天然活性物质，对真菌、细菌均有抗菌性。4.3对症支持疗法卧床休息，加强护理，提供营养丰富，易消化的食物，并注意水电解质平衡。颅内压增高患者可用脱水剂，防止脑疝形成。5预后新型隐球菌脑膜炎其临床表现及脑脊液改变和结脑极为相似，但多发生于青壮年，呈慢性和亚急性起病，表现为头痛、发热、脑膜刺激征阳性，脑脊液涂片或培养找到新型隐球菌可与结脑鉴别。另外体内常无其他脏器

8、结核病灶，全身中毒症状较不明显，抗结核治疗效果差也可与结脑区别。但临床上奋吋结脑与该病并存，需引起高度重视，故凡诊断结脑的患者均需常规多次进行脑脊液墨汁染色。本病常有复发，预后不良，常见并发症和神经系统后遗症，可在数年内病情反复缓解和加重，死亡率较高。参考文献［1】翁心华，朱利平.隐球菌脑膜炎治疗的若干问题［」］.中国感染与化疗杂志,2007年01期.［2】揭育胜，崇雨田.中枢神经系统真菌感染诊疗新进展［」］.广