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时间:2018-10-11
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1、病例讨论神经内科2017.12.19病例特点1、患者姓名:李名松,性别:男,年龄:60岁。2、主诉:头痛伴发热2周3、现病史:患者2周前无明显诱因咳嗽,少量咳痰,伴发头痛,双侧颞部显著,钝痛,感乏力,午后低热、盗汗,食欲减退,自认为“感冒”,自服“感冒药”(具体药名、剂量不详)治疗5天,咳嗽咳痰较前好转,头痛无明显缓解。随后到长农镇卫生院就诊,予以输液治疗3天(具体治疗经过不详),头痛无明显改善。出院回家休息3天,头痛仍缓解不明显,2天前到我院呼吸内科门诊就诊,考虑“上呼吸道感染”,予以奥司他韦、蒲地蓝消炎口服液对症治疗,头痛未缓解患者自
2、发病以来,神志清楚,精神欠佳,饮食欠佳,睡眠欠佳,小便正常,大便正常,体力欠佳,体重未见明显变化。病例特点4、既往史:儿时有脑膜炎病史,否认结核病史及接触史,否认冶游史。5、查体:体温:36.7℃,脉搏:84次/分(规则),呼吸:19次/分(规则),血压:140/80mmHg。神志清楚,吐词清楚,对答切题。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称,伸舌居中。颈软,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音。心律齐,未闻及杂音。腹软,无压痛、反跳痛。四肢腱反射对称,肌张力肌力正常。感觉检查正常。病理征阴性。脑膜刺激征阴性。病例特点6、辅助检查a
3、血常规:白细胞计数5.1110^9/L,淋巴细胞计数0.7610^9/L,单核细胞计数0.9510^9/L,b血沉19mm/H;c降钙素原0.22ng/mLd电解质2017-12-09,钠126mmol/L,总钙1.94mmol/L,氯离子89.8mmol/L;2017-12-10,钠122mmol/L,总钙1.97mmol/L,氯离子89.2mmol/L;PPD(-)病例特点胸部CT未见明显感染灶颅脑MRI示双侧颞枕叶深部白质对称信号异常,考虑白质脱髓鞘或缺血性改变居多T1强化.aviMRI-T2.avi病例特点脑脊液结果,压力150m
4、m水柱,抗酸染色、墨汁染色均阴性。患者(脑脊液)患者(静脉血)正常值白细胞150*106/l0-5*106/l淋巴细胞97*106/l单核细胞3*106/l蛋白质1.17g/l1.15-0.45g/l糖2.75mmol/l5.40mmol/L2.5-4.4mmol/L氯103mmol/l120-130mmol/l病例特点入院诊断:颅内感染,结核性脑膜炎可能治疗:初期予以抗细菌、抗病毒、脱水、营养神经治疗无效后期停用抗感染治疗,加用抗结核治疗,患者头痛明显改善病例特点结核性脑膜炎支持依据:头痛伴发热2周,有午后低热、盗汗、乏力等结核中毒症状
5、。脑脊液细胞数高,以淋巴细胞为主,蛋白高,糖氯低。抗结核治疗有效不支持依据:否认结核病史,PPD试验(-),脑膜刺激征(-),胸部CT未见肺结核病灶,颅脑MRI未见脑积水、脑膜强化、结核瘤等影像学特点。结核性脑膜炎诊断标准结核性脑膜炎(tuberculousmeningitis,TBM)是由结核分枝杆菌(Mtb)感染引起的非化脓性细菌性脑膜炎。中枢神经系统结核杆菌感染约占结核感染5-10%,在肺外结核中诊断难度、病死率、致死率均最高,病死率在20%~50%左右。◆TBM早期临床表现、脑脊液变化、影像学不典型◆脑脊液收集有限,Mtb是细胞内
6、寄生菌,很多检测TBM的方法敏感度、特异度不高、易误诊漏诊。◆目前,尚无一种方法可完全解决TBM诊断的问题TBM的诊断1.临床依据2.脑脊液依据3.脑影像学依据4.其他部位结核依据临床上常用TBM诊断依据临床依据:结核中毒症状,头痛,呕吐,发热,局灶性神经功能缺损,意识障碍等。临床上常用TBM诊断依据◆约1/3不典型◆多数压力增高,可达200-400mmH2O◆无色透明,浑浊或出现薄膜;细胞数多在50-500/μL,◆分类:早期中性粒细胞明显增高,恢复期以淋巴为主◆蛋白含量多在1-3g/L◆60%以上葡萄糖低于正常脑脊液临床上常用TBM
7、诊断依据◆无特征性,可为脑积水、脑梗死、脑膜增厚及脑结核瘤等多种形式◆头CT早期主要为脑膜强化,后期主要为阻塞性脑积水◆头MRI,较CT敏感,尤其是波及脑膜或脑干时影像学临床上常用TBM诊断依据◆分为直接病原学检查和间接病原学检查◆公认的确认结核杆菌的方法为:i脑脊液镜下检出抗酸杆菌ii脑脊液培养出结核杆菌iiiPCR法检出结核杆菌◆TBM患者脑脊液Mtb载量较低,敏感度明显低于颅外结核◆PCR检测也存在较高假阳性与假阴性率,不作为唯一手段病原学依据临床上常用TBM诊断依据结核性脑膜炎诊断2009年专家共识2009专家共识—诊断评分结核性
8、脑膜炎2009年诊断评分●临床标准●脑脊液标准●脑影像学标准●其他部位结核的证据结核性脑膜炎2009年诊断评分临床评分(最大分=6分)症状持续5天4结核全身症状(至少1项):体重下降(儿童生长
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