结核性脑膜炎病例讨论课件

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1、病例讨论神经内科2017.12.19病例特点1、患者姓名：李名松，性别：男，年龄：60岁。2、主诉：头痛伴发热2周3、现病史：患者2周前无明显诱因咳嗽，少量咳痰，伴发头痛，双侧颞部显著，钝痛，感乏力，午后低热、盗汗，食欲减退，自认为“感冒”，自服“感冒药”（具体药名、剂量不详）治疗5天，咳嗽咳痰较前好转，头痛无明显缓解。随后到长农镇卫生院就诊，予以输液治疗3天（具体治疗经过不详），头痛无明显改善。出院回家休息3天，头痛仍缓解不明显，2天前到我院呼吸内科门诊就诊，考虑“上呼吸道感染”，予以奥司他韦、蒲地蓝消炎口服液对症治疗，头痛未缓解患者自

2、发病以来，神志清楚，精神欠佳，饮食欠佳，睡眠欠佳，小便正常，大便正常，体力欠佳，体重未见明显变化。病例特点4、既往史：儿时有脑膜炎病史，否认结核病史及接触史，否认冶游史。5、查体：体温:36.7℃，脉搏:84次/分（规则），呼吸:19次/分(规则)，血压:140/80mmHg。神志清楚，吐词清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。颈软，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛。四肢腱反射对称，肌张力肌力正常。感觉检查正常。病理征阴性。脑膜刺激征阴性。病例特点6、辅助检查a

3、血常规：白细胞计数5.1110＾9/L，淋巴细胞计数0.7610＾9/L，单核细胞计数0.9510＾9/L，b血沉19mm/H；c降钙素原0.22ng/mLd电解质2017-12-09，钠126mmol/L，总钙1.94mmol/L，氯离子89.8mmol/L；2017-12-10，钠122mmol/L，总钙1.97mmol/L，氯离子89.2mmol/L；PPD（-）病例特点胸部CT未见明显感染灶颅脑MRI示双侧颞枕叶深部白质对称信号异常，考虑白质脱髓鞘或缺血性改变居多T1强化.aviMRI-T2.avi病例特点脑脊液结果，压力150m

4、m水柱，抗酸染色、墨汁染色均阴性。患者（脑脊液）患者（静脉血）正常值白细胞150*106/l0-5*106/l淋巴细胞97*106/l单核细胞3*106/l蛋白质1.17g/l1.15-0.45g/l糖2.75mmol/l5.40mmol/L2.5-4.4mmol/L氯103mmol/l120-130mmol/l病例特点入院诊断：颅内感染，结核性脑膜炎可能治疗：初期予以抗细菌、抗病毒、脱水、营养神经治疗无效后期停用抗感染治疗，加用抗结核治疗，患者头痛明显改善病例特点结核性脑膜炎支持依据：头痛伴发热2周，有午后低热、盗汗、乏力等结核中毒症状

5、。脑脊液细胞数高，以淋巴细胞为主，蛋白高，糖氯低。抗结核治疗有效不支持依据：否认结核病史，PPD试验（-），脑膜刺激征（-），胸部CT未见肺结核病灶，颅脑MRI未见脑积水、脑膜强化、结核瘤等影像学特点。结核性脑膜炎诊断标准结核性脑膜炎（tuberculousmeningitis,TBM）是由结核分枝杆菌（Mtb）感染引起的非化脓性细菌性脑膜炎。中枢神经系统结核杆菌感染约占结核感染5-10%，在肺外结核中诊断难度、病死率、致死率均最高，病死率在20%~50%左右。◆TBM早期临床表现、脑脊液变化、影像学不典型◆脑脊液收集有限，Mtb是细胞内

6、寄生菌，很多检测TBM的方法敏感度、特异度不高、易误诊漏诊。◆目前，尚无一种方法可完全解决TBM诊断的问题TBM的诊断1.临床依据2.脑脊液依据3.脑影像学依据4.其他部位结核依据临床上常用TBM诊断依据临床依据：结核中毒症状，头痛，呕吐，发热，局灶性神经功能缺损，意识障碍等。临床上常用TBM诊断依据◆约1/3不典型◆多数压力增高，可达200-400mmH2O◆无色透明，浑浊或出现薄膜；细胞数多在50-500/μL,◆分类：早期中性粒细胞明显增高，恢复期以淋巴为主◆蛋白含量多在1-3g/L◆60%以上葡萄糖低于正常脑脊液临床上常用TBM

7、诊断依据◆无特征性，可为脑积水、脑梗死、脑膜增厚及脑结核瘤等多种形式◆头CT早期主要为脑膜强化，后期主要为阻塞性脑积水◆头MRI，较CT敏感，尤其是波及脑膜或脑干时影像学临床上常用TBM诊断依据◆分为直接病原学检查和间接病原学检查◆公认的确认结核杆菌的方法为：i脑脊液镜下检出抗酸杆菌ii脑脊液培养出结核杆菌iiiPCR法检出结核杆菌◆TBM患者脑脊液Mtb载量较低，敏感度明显低于颅外结核◆PCR检测也存在较高假阳性与假阴性率，不作为唯一手段病原学依据临床上常用TBM诊断依据结核性脑膜炎诊断2009年专家共识2009专家共识—诊断评分结核性

8、脑膜炎2009年诊断评分●临床标准●脑脊液标准●脑影像学标准●其他部位结核的证据结核性脑膜炎2009年诊断评分临床评分（最大分=6分）症状持续5天4结核全身症状（至少1项）：体重下降（儿童生长