王永席 重症急性胰腺炎内科规范治疗若干建议解读.ppt

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1、重症急性胰腺炎内科规范治疗若干建议解读咸阳市中心医院王永席(中华医学会消化病学会胰腺病学组)2009年2月主要文献2003中国急性胰腺炎诊治指南2009重症急性胰腺炎内科规范治疗建议中华消化杂志2009年第2期主要内容定义与术语诊断后的检查从MAP中识别SAPSAP治疗中几个热点问题：抗生素、生长抑素、胰酶抑制剂器官衰竭、内科治疗还是手术？重症急性胰腺炎(SAP)定义具有急性胰腺炎的临床及生化改变特征并出现全身炎症反应综合征（SIRS）持续的（>48小时）器官功能衰竭者全身炎症反应综合征（SIRS）AP患者满足以下2项指标时：心率>90次/分肛温<36℃或>38℃白细胞计数<4000或

2、>12，000/mm3呼吸>20次/分PCO2<32.33mmHgSAP病理（第一个阶段）发病后1周左右病情的严重度与SIRS所致的器官衰竭相关与组织的坏死无关，此时尚未出现感染这一阶段可能存在的器官功能衰竭SAP病理（第二个阶段）水肿性胰腺炎可以自愈坏死性胰腺炎可历时数周在此阶段，有胰腺和胰周的形态学变化如果继发感染，死亡率则与全身和局部的炎症有关第二阶段应以“形态学”改变进行分类临床学分类运用于疾病的早期形态学分类则应用于2周后。急性胰腺炎(AP)的临床诊断对疑似病例，需满足以下3个条件中的2项：腹痛：出现腹痛的时间为疾病的开始血清淀粉酶和/或脂肪酶大于正常值的3倍以上增强CT提示急

3、性胰腺炎的特征性改变急性胰腺炎(AP)临床分型轻型急性胰腺炎(mildacutepancreatitis,MAP)占85%90%，临床症状较轻，预后良好，属自限性疾病重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)占10%15%，病死率高达20%30%坏死、并发症器官功能衰竭病死率15-30%数周监护病房可有后遗症87%13%急性胰腺炎(AP)临床分型MAP无坏死、并发症无器官功能衰竭病死率<1%通常一周内恢复普通病房无后遗症SAP重症急性胰腺炎(SAP)诊断具备AP的临床表现和下列之一者：局部并发症：胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿器官衰竭系统评分：发病后48

4、hCRP≥150mg/LRanson评分3APACHEII评分≥8，BalthazarCT分级在D级以上CT分级与严重度指数（CTSI）CTSII级：1-3II级：4-6III级：7-10CT扫描严重程度分级B级C级D级E级AP诊断后该做哪些检查？要求在48小时内作出诊断：病史按Ranson和/或APACHE2Ⅱ评分血常规与血清淀粉酶，脂肪酶等检查病因学检查：如肝功、血脂、血糖及血钙，腹部B超等，ERCP/MRI，少见的病因应作特殊检查C反应蛋白（CRP）根据临床症状对重要脏器（心、肺、肝、肾等）做相应检查。AP的常见病因胆石症(包括胆道微结石)（54.4%）高脂血症（12.6%）乙醇

5、过量（8.0%）其它有乳头及周围病变自身免疫性特发性胰腺炎（19.7%）2005年对全国12所三甲医院6,223例调查诊断SAP最主要的依据出现胰腺局部出现并发症之一者：胰周渗出，胰腺实质内或胰周单个液体积聚、广泛的胰腺内、外积液，胰腺脂肪坏死、胰腺脓肿等发病后72h内出现下列之一者:肾功能衰竭、呼吸衰竭、休克、凝血功能障碍、败血症、全身炎症反应综合征Ranson评分（≥3）APACHE2Ⅱ评分（≥8）AP的治疗原则内科或ICU监护止痛预防和治疗器官功能衰竭：心血管、休克、肾、肺预防和治疗感染尽可能内科保守治疗，不要早期手术！ERCP处理胆源性胰腺炎早期肠道营养支持（取决于胃肠动力）怎么

6、使用抗生素？不可滥用（MAP）不可不用（SAP,BAP）合理使用（药物，时间）伴有发热、白细胞升高、和/或存在器官衰竭、CT提示胰腺坏死>30%者应用胰腺组织感染的细菌早期多为单一细菌,后期是为混合感染2/3为G-菌：大肠杆菌（35%）克雷伯杆菌（25%）肠球菌（24%）发生真菌感染机会占10%～15%SAP的胰腺感染多数为混合感染：可见G-和G+菌或需氧菌和厌氧菌，可合并真菌感染而成为双重感染抗生素使用遵循的原则抗菌谱应以G-菌和厌氧菌为主，脂溶性强，能够通过血胰屏障亚胺培南是目前最常应用的碳青霉烯类抗生素喹诺酮类药物对G-菌效果好，G＋菌欠佳甲硝唑或替硝唑对厌氧菌有效第三代头孢菌素为

7、广谱抗生素,对包括肠杆菌属、绿脓杆菌及厌氧菌均有较强作用SAP抗生素治疗降阶梯治疗首选方案：喹诺酮类+甲(替)硝唑单独使用亚胺培南次选方案：第三代头孢+甲(替)硝唑效果不佳根据CT引导穿刺组织培养结果选择抗生素疗程7-14天真菌感染的治疗菌株以肠源性条件致病菌为主:白色念珠菌、热带念珠菌、光滑念珠菌和毛霉菌。目前不主张对SAP预防性应用抗真菌药物氟康唑为经验性抗真菌治疗的首选药物氟康唑治疗无效病例可再改用两性霉素B如为毛霉菌感染则直