重症急性胰腺炎内科规范治疗

《重症急性胰腺炎内科规范治疗》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、重症急性胰腺炎内科规范治疗福建医科大学附属第一医院临床分型急性胰腺炎（AP）轻型急性胰腺炎（MAP）重症急性胰腺炎（SAP）急性液体积聚（AFC）胰腺坏死急性胰腺假性囊肿胰腺脓肿临床术语与概念急性胰腺炎:急性上腹痛，血淀粉酶超过正常3倍，排除其他轻型急性胰腺炎:无明显器官功能障碍，对一般治疗反应良好重症急性胰腺炎:具下列之一者：局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿；器官衰竭；Ranson评分≥3，APACHEⅡ评分≥8；CT分级D、E级完整的诊断临床上AP诊断应包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断，例如：AP(胆源性、重型、ARDS)，AP(胆源性、轻型)。近年发

2、病有上升趋势美国每年大概有21万病人因患AP而住院，其中SAP约占20%。英国现AP的发生率为150~420/百万。我国AP年发病率约为38/10万，且城市高于农村，其中20~25%发展为SAP。病因主要有胆源性，酒精性、高脂性等。病情评估严重程度评估临床评估：观察呼吸、心血管、肾功能状态体重指数＞30kg/m2有一定危险性＞40kg/m2危险性更高胸部：有无胸腔积液增强CT：是否有30%胰腺组织出现血液灌注不良APACHEⅡ评分是否≥8是否有器官衰竭SAP病情演变过程最初阶段细胞介质、炎症介质血液动力学变化主要并发症:ARDS、肾衰、休克急性反应期7~14d2~3m感染期

3、残余感染期肠粘膜屏障障碍：细菌移位内毒素血症感染:局部感染全身感染霉菌感染多脏器功能障碍/衰竭(MODS/MOF)营养不良内瘘/窦道残余感染治疗策略已基本完成由“早期手术治疗”、“内科综合保守治疗”向“个体化治疗”的转变。初步形成内科、外科、内镜介入、中西医结合等多种方法联合的综合治疗体系。具体的治疗药物及技术手段上，不断完善和丰富早期治疗原则补充液体的丧失，纠正循环血量纠正水电解质紊乱和糖代谢异常能量支持预防出现局部及全身并发症补液：包括基础需要量和流入组织间隙的液体量，应注意输注胶体物质和补充微量元素、维生素。输液量及速度应根据患者的心功能、尿量（一般应维持在＞0.5m

4、l.kg-1.h-1）、生命体征及24h红细胞压积情况等综合考虑。中心静脉压（CVP）对于指导输液量及速度具有积极意义。SAP早期治疗措施补液内容电解质：钾100mEq/d，镁钙据血浓度补充血糖控制：血糖＞13.3mmol/L用胰岛素控制输血：红细胞压积＜25%－输血（维持在30～35%）胃肠负压吸引：出现持续呕吐、肠麻痹（但并非所有AP病人常规胃肠负压吸引）预防应激性溃疡：SAP病人常规应用PPISAP早期治疗措施肺功能监测及处理：应使SAP患者动脉血氧饱和度＞95%，若低于此值，应作血气分析监测肺功能状况，同时给予吸氧治疗。发生ALI和ARDS后，应控制补液量，根据尿量

5、、血压、动脉血pH等进行调节，限制胶体液量，总液量＜2000ml/d；若面罩给氧不能维持时，应给予机械通气。改善微循环治疗弥散性血管内凝血（DIC）：可用肝素治疗。防治全身并发症全身炎症反应综合征(SIRS)符合下列两条或以上T>38C或<36CHR>90b.p.m.RR>20PaCO2<32mmHgWBC>12000或<4000/mm3未成熟中性粒细胞>10%SIRS的治疗连续性血液净化（CBP）宜早期进行心率＜90次/分，呼吸＜20次/分，没有严重电解质紊乱或酸碱失衡，表示机体处于内稳定状态，可停止CBP治疗；抗炎症介质治疗：抗TNF-α抗体，PAF拮抗剂，IL-1

6、拮抗剂。由于缺乏前瞻性研究资料，目前尚无足够循证医学证据作出临床建议；抑制胰酶和胰腺分泌主张应用生长抑素及其类似物。质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂主张在SAP时使用。蛋白酶抑制剂主张早期、足量应用。生长抑素及其类似物的应用近年研究发现，生长抑素同时具有松弛Oddi括约肌、刺激单核-巨噬细胞系统、保护细胞功能、调节免疫功能等作用。可减轻SAP的临床症状、减少并发症发生率、降低SAP的病死率。宜在早期应用，并应按标准剂量至少持续静脉滴注3～5d。早期应用标准剂量善宁25—50ug/h静滴；100ug皮下注射q6-8h生长抑素250ug/h静滴至少持续3-5天,一般不超过14天副作

7、用轻微生长抑素的使用胰酶抑制剂：甲磺酸加贝酯抑制胰蛋白酶原的激活及其引起的级联反应降低血清淀粉酶和磷脂酶A的水平及炎症细胞因子的水平抑制Oddis括约肌运动，解除Oddis括约肌痉挛国内外随机对照研究报道的结果认为可减少SAP的病死率。胰酶抑制剂：乌司他丁广谱酶抑制剂抑制炎性介质和细胞因子，特别是TNF-α的释放调节血管内皮细胞功能改善胰腺微循环及减轻组织损伤感染的处理抗生素应用：非胆源性MAP不推荐常规使用抗生素。对于胆源性MAP或SAP应常规使用抗生素。伴有发热、白细胞升高、和/或存在器官衰竭、CT提示胰腺坏死