重症急性胰腺炎内科规范治疗建议

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1、重症急性胰腺炎内科规范治疗建议中华消化病学分会胰腺病学组一、诊断和分类重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis，SAP)的诊断至少应该满足以下3项中的2项:①上腹疼痛、血清淀粉酶水平升高3倍以上；②CT或MR有急性胰腺炎的变化，同时有胰周广泛渗出、和/或胰腺坏死、和/或胰腺脓肿等改变；③器官功能衰竭。应用多因素评分系统来预测SAP的严重度。推荐相应的评分指标和系统包括：①APACHE-Ⅱ评分：重复性好，且敏感性和特异性均较高。APACHE-Ⅱ≥8分为SAP的指标。②Ranson评分：简便易行，但敏感性与特异性欠佳。Ranson评分≥3分为SAP的指标。③C反应性蛋白

2、（CRP）：动态监测血CRP水平，发病后48hCRP≥150mg/L为SAP的指标。下列几项也可被作为前瞻性评估SAP的指标，包括：年龄、体重指数、红细胞比积、和有无胸腔积液。在影像学上，动态增强CT是目前诊断胰腺坏死的主要方法之一，建议采用BalthazarCT分级指标,D级以上为SAP。二、SAP并发器官功能衰竭的防治对器官功能衰竭判断通常采用Marshall评分系统，如呼吸衰竭：氧合指数<200mmHg；肾功能衰竭：血肌酐≥170μmol/L；循环功能衰竭：收缩压（SBP）<90mmHg补液后无反映和pH<7.3。Marshall系统评分≥2分，并持续48h以上定义为器官衰竭。SA

3、P诊断一旦明确，应立即转入重症监护病房（ICU），密切观察生命体征、腹部症状和体征、尿量等，在起病后的48h内应每6h记录一次。1.补液：在SAP的早期，最重要的是静脉补液以维持机体有效的血容量和水、电解质的平衡。补液量的计算应包括基础需要量和流入组织第三间隙的液体量总和，补液的种类包括晶体和胶体物质，以及维生素和微量元素。输液量及速度应根据患者的心功能、尿量（一般应维持在>0.5ml*kg-1*h-1）、生命体征及24h7血球压积情况等综合考虑，目的在于使组织得到充分灌注。中心静脉压（CVP）对于指导输液量及速度具有积极意义，但应考虑各种影响因素,如胸腔大量积液、呼吸机应用、明显腹胀等

4、。同时应注意低钾、低钙和高血糖的发生。2.肺功能监测及处理：应使SAP患者动脉血氧饱和度>95%，若低于此值，应作血气分析监测肺功能状况，同时给予吸氧治疗。急性肺损伤（ALI）和成人呼吸窘迫综合征（ARDS）是指急性、持续性肺部炎症伴血管通透性增加导致的以缺氧为特征的呼吸困难。胸片示双肺大片状浸润阴影，氧分压（PaO2）/吸氧浓度(FiO2)在201～300mmHg时为ALI（急性肺损伤）,<200mmHg时可诊断为ARDS。须注意与左心功能不全相鉴别。发生ALI和ARDS后，应控制补液量，根据尿量、血压、动脉血pH等进行调节，限制胶体液量，总液量<2000ml/d；若面罩给氧不能维持时

5、，应给予机械通气。改善微循环治疗被证明有效。3.弥散性血管内凝血（DIC）：可用肝素治疗。4.胰性脑病：可见于发病初期，也可见于后期。SAP病程较长者应重视补充VitB1,改善脑细胞代谢。神经营养剂有一定效果。5.其他：在SAP疾病过程中，同时要注意心、肝、肾功能的变化，如出现功能障碍，应积极采取相应的治疗措施。三、全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)的治疗当患者出现下述指标4项中2项时，可以诊断为SIRS；①心率>90次/min；②肛温<36℃或>38℃；③白细胞计数<4000或>12000/mm3，或未成熟粒细胞>1

6、0%；④呼吸>20次/min或PCO2<32.33mmHg。其治疗方法有：1.连续性血液净化疗法（continuousbloodpurification，CBP）：CBP能一定程度上清除SAP的促炎因子和弱化全身炎症反应综合征；降低SAP并发症发生率，改善重要脏器功能和提高生存率。目前多倾向于早期连续性高容量血液滤过治疗，但迄今尚未制订有关血液净化治疗的规范。2.抗炎性介质的治疗：近年已有抗肿瘤坏死因子（TNF）-α抗体，血小板活化因子拮抗剂和白介素（IL）-1拮抗剂等实验和临床治疗SAP的报道，但有待进一步验证。四、生长抑素及其类似物的应用7基于急性胰腺炎发病机制中的胰酶激活学说，生长

7、抑素及其类似物具有控制胰酶的释放与活化作用，从而达到治疗急性胰腺炎的目的。生长抑素（somatostatin，SST）是一个对外分泌、内分泌、旁分泌及自分泌均起抑制作用的调节肽。它在人体内有两种存在形式：14肽和28肽，分布广泛，作用复杂、多样。奥曲肽（octreotide）是一种人工合成的八肽衍生物,具有与天然内源性生长抑素类似的作用。近年研究发现，生长抑素同时具有松弛Oddi括约肌、刺激网状内皮系统、保护细胞功能、调节免疫功能等