重症急性胰腺炎非手术规范治疗建议

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1、重症急性胰腺炎内科规范治疗建议(2009中华消化杂志)中华消化病学分会锁腺病学组一、诊断和分类重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)的诊断至少应该满足以b3项中的2项:①上腹疼痛、血清淀粉酶水平升高3倍以上；②CT或HR有急性胰腺炎的变化，同时有胰周广泛渗出、和/或月夷腺坏死、和/或胰腺脓肿等改变；③器官功能衰竭。应用多因素评分系统来预测SAP的严重度。推荐相应的评分指标和系统包括：%1APACHE-II评分：重复性好，且敏感性和特界性均较高。APACHE-II＞8分

2、为SAP的指标。%1Ranson评分：简便易行，但敏感性与特异性欠佳。Ranson评分23分为SAP的指标。③C反应性蛋白(CRP):动态监测血CRP水平,发病后48hCRP^150mg/L为SAP的指标。下列几项也口J彼作为前瞻性评估SAP的指标，包括：年龄、体重指数、红细胞比积、和冇无胸腔积液。在影像学上，动态增强CT是目前诊断胰腺坏死的主要方法之一，建议采用BalthazarCT分级指标,D级以上为SAP。二、SAP并发器官功能衰竭的防治对器官功能衰竭判断通常采用Marshall评分系统，如呼吸

3、衰竭：氧合指数＜200mmHg；肾功能衰竭：血肌gT^170umol/L；循坏功能衰竭：收缩压(SBP)＜90mmHg补液后无反映和pH＜7.3oMarshall系统评分工2分,并持续48h以上定义为器官衰竭。SAP诊断一口明确，应立即转入重症监护病房(1CU),密切观察牛命体征、腹部症状和体征、尿量等，在起病后的48h内应每6h记录一次。1.补液：在SAP的早期，最重要的是静脉补液以维持机体冇效的血容量和水、电解质的平衡。补液量的计算应包括基础需耍量和流入组织第三间隙的液体量总和，补液的种类包括品体

4、和胶体物质，以及维牛素和微量元素。输液量及速度应根据患者的心功能、尿量(一般应维持在＞0.5n)l*kg-1*h-1)、生命体征及24h血球压积情况等综合考虑，目的在于使组织得到充分灌注。中心静脉压(CVP)对于指导输液量及速度具有积极意义，但应考虑各种影响因素，如胸腔大量积液、呼吸机应川、明显腹胀等。同时应注意低钾、低钙和高血糖的发生。2.肺功能监测及处理：应使SAP患者动脉血氧饱和度＞95%,若低于此值，应作血气分析监测肺功能状况，同时给了吸氧治疗。急性肺损伤(AL1)和成人呼吸窘迫综合征(ARD

5、S)是指急性、持续性肺部炎症伴血管通透性增加导致的以缺氧为特征的呼吸困难。胸片示双肺人片状浸润阴影，氧分压(Pa02)/吸氧浓度(Fi02)在201〜300mmHg时为ALI(急性肺损伤)，＜200mmHg时可诊断为ARDS。须注意与左心功能不全相鉴别。发生ALI和ARDS后,应控制补液量，根据尿量、血压、动脉血pH等进行调节，限制胶体液量，总液量＜2000ml/d；若面罩给氧不能维持时，应给予机械通气。改善微循环治疗被证明有效。3.弥散性血管内凝血(DIC):可用肝素治疗。4.胰性脑病：可见于发病初

6、期，也可见于后期。SAP病程较长者应重视补充VitBl,改善脑细胞代谢。神经营养剂有一定效果。5.其他：在SAP疾病过程中，同时要注意心、肝、肾功能的变化，如出现功能障碍，应积极采取相应的治疗措施。三、全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)的治疗当患者出现下述指标4项中2项时，町以诊断为SIRS；①心率＞90次/min；②肛温〈36°C或＞38°C；③白细胞计数＜4000或＞12000/mm3,或未成熟粒细胞＞10%；④呼吸＞20次/m

7、in或PC02＜32.33mmHgo其治疗方法有：1.连续性血液净化疗法(continuousbloodpurification,CBP):CBP能一定程度上清除SAP的促炎因子和弱化全身炎症反应综合征；降低SAP并发症发牛率，改善重要脏器功能和提高生存率。H前多倾向于早期连续性高容屋血液滤过治疗，但迄今尚未制订冇关血液净化治疗的规范。2.抗炎性介质的治疗：近年已有抗肿瘤坏死因子(TNF)-ci抗体，血小板活化因子拮抗剂和口介索(1L)-1拮抗剂等实验和临床治疗SAP的报道，但有待进一步验证。四、生长

8、抑索及其类似物的应用基于急性胰腺炎发病机制中的胰酶激活学说，生长抑素及其类似物具有控制胰陋的释放与活化作用,从而达到治疗急性胰腺炎的目的。生长抑素(somatostatin,SST)是一个对外分泌、內分泌、旁分泌及口分泌均起抑制作用的调节肽。它在人体內有两种存在形式：14肽和28肽，分布广泛，作用复杂、多样。奥曲肽(octreotide)是一种人工合成的八肽衍生物，具有与天然内源性牛长抑素类似的作用。近年研究发现，生长抑素同吋具有松弛Oddi括约肌、刺激