义乌市总工会困难职工家庭申报.doc

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1、附件1义乌市总工会困难职工家庭申报表申报日期：年月日姓名性别民族政治面貌身份证号健康状况残疾类别身份婚姻状况是否单亲户口类型□病退□失业□在岗□农民工□未婚□已婚□离异□丧偶□是□否□农业□非农工作单位单位性质所属行业参加工作时间（城镇填）合同签订时间（农民工填）合同期（农民工填）现居住地址联系电话邮政编码住房类型月建筑面积本人月平均收入家庭其他年度收入家庭年度总收入家庭人口家庭人均月收入本人医保情况户籍地-省市县（区）是否低保户㎡□是□否家庭成员关系姓名关系性别政治面貌身份证号健康状况月平均收入身份医保情况单位/学校（学生请填写学校、入学年份、学制）致困原因

2、（至多勾选3项）□本人大病□供养直系亲属大病□意外灾害□子女上学□残疾□收入低无法维持基本生活□下岗失业□其他针对勾选的致困原因简述困难情况（含年度主要支出状况）：本人保证以上所填信息真实可信。申请人签名：开户银行支行名称银行卡号基层工会意见签字（盖章）：镇（街道）总工会、产业工会、市直工委意见签字（盖章）：市总工会意见经办人意见负责人意见建议列入困难类别（勾选其一）：□低保户□低保边缘户□意外致困户□临时救助□不予建档签字：（救助额度）：同意列入：签字（盖章）：年月日建档人审核人录入编号：备注：表格必须填写完整，特别是每个成员的身份证号码必须填写正确无误，如

3、有未填处将不予接收，填写说明详见申报表背面。表格需提交一式两份。填表说明：1、资料提供：除填写本申报表外，申请人须同时提供本人身份证复印件、家庭户口本（或其他家庭成员身份证）复印件、工资收入证明、职工本人的劳动合同、低保家庭提供低保证明、工商银行卡或存折复印件、公示材料、诚信承诺书。致困原因勾选本人或家属大病的，要提供医疗诊治证明书和年度自负医药费票据；致困原因勾选子女上学的，提供学费票据等证明材料。2、政治面貌：填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。3、身份证号：必须是18位。4、健康状况：填写“良好”、“恶性肿瘤”、“心血管病”

4、、“脑血管病”、“终末期肾病”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“深度昏迷”、“永久瘫痪”、“严重阿尔茨海默病”、“严重帕金森病”或“严重运动神经元病”。5、残疾类别：载明残疾部位及等级，并提交残疾证复印件。6、身份：填写“在岗”、“失（无）业”、“病退”或“农民工”。7、单位性质：填写“国家机关/事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营/私营/个体企业”、“与港澳台合资/合作”、“中外合资/合作”或“其他”。8、所属行业：填写“农、林、牧、渔业”、“采矿业”、“制造业”、“电

5、力、热力、燃气及水生产和供应业”、“建筑业”、“批发和零售业”、“交通运输、仓储和邮政业”、“住宿和餐饮业”、“信息传输、软件和信息服务业”、“金融业”、“房地产业”、“租赁和商务服务业”、“科学研究和技术服务业”、“水利、环境和公共设施管理业”、“居民服务、修理和其他服务业”、“教育”、“卫生和社会工作”、“文化、体育和娱乐业”、“公共管理、社会保障和社会组织”、“国际组织”。9、参加工作时间：填写学校毕业后的首次就业时间。10、住房类型：填写“自建房”、“商品房”、“经济适用房”、“两限房”、“承租单位公房”、“政府廉租房”、“租房”或“其他”。11、住房

6、面积：请填写“20以下”、“20至50”、“50至70”或“70以上”。12、家庭其他非薪资年收入：填写除本人和家庭成员个人收入外的其他收入，如存款利息收入、房租收入、证券股票收入等。其中意外致困的需包含财产和储蓄。13、医保情况：填写“职工医保”、“城镇居民医保”、“新农合”或“城乡居民医保”，未参保填“无”。14、是否低保户：请填写“是”或“否”。15、家庭成员关系中，关系请填写“父亲”、“母亲”、“丈夫”、“妻子”、“儿子”、“女儿”或“其他”，政治面貌、身份证号、健康状况、医保情况参见前文所述，身份请填写“劳模”、“在岗”、“失（无）业”、“退休”、“

7、病休”、“内退”、“农民工”、“研究生”、“大学生”、“中职中技”、“高中”、“初中”、“小学”或“幼儿”。16、公示要求：单位工会对拟上报申请日常救助的申请人情况在本单位显著位置公示三日，公示材料（含公示内容、公示结果）随同上报。