结核性和恶性胸腔积液鉴别诊断.doc

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1、结核性和恶性胸腔积液鉴别诊断结核性和恶性胸腔积液的鉴别诊断是临床较常见的疑难问题，虽有多种方法用于诊断，但仍有部分患者长期不能确诊，故两者鉴别仍是研究热点。本文对此方面的一些进展做一综述。1    胸腔镜对常规检查不能明确诊断的胸腔积液，胸腔镜检查是一项有效的方法。甄艳芬等【1】对114例疑难胸腔积液患者行该项检查，诊断率为91.2%。张敦华等【2】报道146例胸腔积液患者行该项检查，对良恶性胸腔积液诊断，敏感性为91.2%，特异性为100%，诊断准确率为93.2%。两组患者均无严重并发症发生，主要并发症为切口局部皮下气肿，术后轻微发热及切口局部疼痛。

2、张氏【2】认为胸腔镜检查不能常规替代简便的胸液试验室诊断和针刺胸膜活检，但如前者检查3次和后者1次均阴性者，应立即决定作胸腔镜检查，以免贻误诊断时机。对经胸腔镜检查而未能确诊的原因，甄氏【1】分析首先是胸腔镜检查不及时，胸膜内已形成广泛粘连，不能发现病变所在部位，盲目取活检或无法取活检而告失败；其次考虑与胸膜活检标本表浅有关。2    胸腔积液的细胞学及相关检查2.1  胸液密度梯度离心法  胸液中查到癌细胞是确诊恶性胸液的金标准，故提高病理细胞检出阳性率依然是研究重点。通过淋巴细胞分离液的密度梯度离心法浓缩胸液中的肿瘤细胞，可提高恶性胸液中病理细胞检

3、出率、在37例恶性胸液中，该法检出病理细胞阳性率为78%，高于离心沉渣涂片法（30％）和直接涂片法（11％）【3】。其原理为肿瘤细胞均悬浮于单个核细胞层，浓缩了胸液中的病理细胞数量，提高了阳性检出率。2.2  流式细胞光度术(FCM)  细胞核DNA含量异常（即异倍体）是恶性肿瘤的一个标志，时国朝等【4】报道应用FCM测定57例良恶性胸液细胞DNA含量，对恶性胸液诊断敏感性为80.6%，特异性为92.3%。2.3  核仁组成区嗜银蛋白（AgNOR)检测    细胞核的核仁由位于某些染色体上特殊部位的核仁组成区产生核仁组成区的数目反映了核和细胞的增生活性

4、，恶性胸液细胞AgNOR一般明显高于良性胸液该法有助于不典型的间皮细胞及恶性肿瘤细胞的鉴别。有研究报道若以每个核AgNOR数>3.8且形态为弥散型作为恶性胸液的诊断标准，则本法诊断恶性胸液的敏感性为80％，特异性为97％【5】。2.4  端粒酶检测    端粒酶的激活使细胞获得无限增殖能力，导致细胞永生化和恶性化。各类恶性肿瘤中几乎都有端粒酶的异常表达，而正常组织和细胞均不能检出端粒酶活性，因此有可能用作癌症筛选的标记物。国内一项研究表明【6】以胸液细胞行端粒酶检测，诊断恶性胸液的敏感性为67.5%，特异性为93.1%，敏感性显著高于癌胚抗原（CEA)

5、37.5%和肿瘤细胞检测47.5%。2.5    间皮细胞计数  崔妹梅等【7】对90例诊断明确的胸腔积液患者的胸液行间皮细胞测定，显示结核性胸腔积液中间皮细胞明显减少或减少（<0.01），恶性胸腔积液中间皮细胞>0.09，作者认为胸液中间皮细胞>0.05可基本排除结核性胸腔积液。3  胸腔积液生化指标检查3.1  反映癌性胸液的指标3.1.1  CA242    癌性胸液以腺癌引起较多见，CA242是一种新的肿瘤糖链抗原，主要在腺癌组织中表达，郭述良等报道如取250ku/L为界限，则CA242诊断恶性胸液的阳性率为87％，特异性为90％。其诊断阳性率

6、较CEA高，但差异无显著意义【8】。3.1.2    心钠素(ANP)测定  肺脏是心房以外合成ANP的重要器官，肺癌组织和癌细胞中ANP明显增高，癌细胞转移至胸膜后直接分泌ANP到胸液中，同时胸液低钠还可刺激癌细胞分泌ANP。董良全等【9】测定30例结核性和26例癌性胸腔积液患者胸液ANP水平，结果结核性、癌性胸液ANP水平分别为（75±9）ng/L,(157±45)ng/L,两者有极显著性差异，如果以ANP≥110ng/L为界值，对恶性胸液诊断的敏感性及特异性分别为81％和100％。3.1.3  细胞角蛋白19（CYFRA21-1）  细胞角蛋白是

7、细胞结构的主要成分，肿瘤细胞坏死释放角蛋白片断入血液循环。近年研究表明【10】异常升高的CYFRA21-1水平有助于肺癌特别是非小细胞癌的诊断。由于癌性胸水在产生部位上更接近于肺癌的病灶，甚至直接浸润，故恶性胸水中CYFRA21-1浓度常明显升高。国内一项研究表明【11】其对恶性胸水诊断的敏感性为85％，特异性为85％。3.2  提示结核性胸液的指标3.2.1  聚合酶链反应（PCR)  应PCR技术检测胸液中TB—DNA，对结核性胸液诊断的敏感性与特异性各家报道不甚一致。薛承岩等【12】报道该法敏感性为59.9％，特异性为86.0％。程东升等【13】

8、报道敏感性为40％，特异性为82％。覃铁和报道敏感性为33％，特异性为78％【14】。3.2.