胸腔积液的诊断和鉴别诊断

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1、1胸腔积液的诊断和鉴别诊断福建省石狮市医院感染性疾病科2诊断步骤病史+体征胸部X-线、B超胸腔积液胸腔穿刺术漏出液Ⅴ心、肝、肾渗出液I感染、II恶性肿瘤Ⅲ风湿病Ⅳ其他胸膜活检胸腔镜1确定有无2确定性质3确定病因4治疗3胸水的检测一般性状检查颜色透明度比重凝固性4胸腔积液生化一粘蛋白定性试验（Rivalta试验）：漏出液多为阴性；渗出液多为阳性。二蛋白定量试验：-含量：漏出液<25g/L；渗出液>30g/L。胸液/血清比值漏出液<0.5；渗出液>0.55三葡萄糖：漏出液中葡萄糖含量与血糖相似。渗出液中葡萄糖常因细菌或细胞酶的分解而减少。化脓性胸（腹）膜炎、化脓性心

2、包炎，积液中葡萄糖含量明显减少，甚至无糖。30-50%的结核性渗出液，10-50%的癌性积液中葡萄糖可减少。类风湿性浆膜腔积液葡萄糖含量<3033mmo/L，红斑狼疮积液葡萄糖含量基本正常。-低糖：胸腔积液葡萄糖<60mg/dl或胸腔积液/血清比值<0.5-胸腔积液葡萄糖=0：仅见于脓胸和类风湿6四、乳酸：当乳酸含量>10mmol/L以上时，高度提示为细菌感染，尤其在应用抗生素治疗后的胸水，一般细菌检查又为阴性时更有价值。五、LDH六、ADA（adenosinedeaminase，腺苷酸脱氨酶）↑：主要见于结核、恶性淋巴瘤和类风湿和脓胸-ADA不高对于结核具有很

3、高的阴性预测价值7显微镜检测8有核细胞（华侨医院胸腔积液检查常规）渗出液：白细胞计数>500×106/L1.淋巴细胞为主：多见于慢性炎症如结核性、肿瘤性、梅毒性以及结缔组织病2.中性粒细胞为主：见于急性细菌性胸膜炎、急性肺栓塞、急性胰腺炎、结核性早期3.嗜酸粒细胞↑：寄生虫、过敏性疾病、气胸、血胸4.其他，浆细胞：多发性骨髓瘤；狼疮细胞见于狼疮性浆膜炎；含铁血黄素细胞见于陈旧性出血的积液。漏出液：白细胞计数<100×106/L以淋巴细胞和间皮细胞为主。出现中性粒细胞为主的情况，应考虑其他诊断。9RBC淡红色：5×109/L，（结核或肿瘤）肉眼血性：100×109

4、/L，（创伤、肺梗死、肿瘤）10免疫学检查SLE患者胸腔积液ANA大于1：160或胸腔积液/血清ANA之比大于1.0可考虑SLE所致胸腔积液的诊断。11胸液类脂乳糜胸：中性脂肪、甘油三脂增高，见于胸导管破裂“乳糜样”或胆固醇性胸液：陈旧性积液胆固醇积聚12渗出性胸腔积液与漏出性胸腔积液的鉴别诊断表渗出性胸腔积液漏出性胸腔积液病因炎症性（I感染、II恶性肿瘤Ⅲ结缔组织病、变态反应性疾病Ⅳ其他）非炎症性（充血性心力衰竭、肝硬变或低蛋白血症等使静脉压增高或胶体渗透压下降而体液渗出）病例多为一侧多为双侧外观颜色深，多混浊，浆液纤维素色，脓性，血性，乳糜性、草绿色或绿色透

5、明或微混，浆液状，无色或淡黄色凝固性能自凝，沉淀多不自凝，沉淀少pH6.99±0.127.10±0.25比重>1.018<1.017Rivalta阳性阴性反应13总蛋白量>30g/L<25g/L胸腔积液总蛋白/血总蛋白>0.5<0.5血清-胸腔积液白蛋白梯度<12g/L>12g/L白细胞计数>0.5×109/L<0.1×109/L细胞分类以淋巴细胞为主，以淋巴细胞、间皮细胞为主，亦可以中性粒细胞为主后者不超过15~20%LDH>200U/L<200U/L胸腔积液(LDH)>0.6<0.6/血清(LDH)葡萄糖明显低于血糖>3.34mmol/L胸腔积液葡萄糖<1>

6、1/血清葡萄糖溶菌酶>200μg/L<200μg/L细菌或可找到结核杆菌——或其他病原菌14Light法《2010年英国胸科学会成人单侧胸腔积液诊断指南》①胸腔积液蛋白与血清总蛋白比值＞0.5；②胸腔积液LDH与血清LDH比值＞0.6；③胸腔积液LDH＞2/3血清LDH实验室正常值上限。胸腔积液如满足以上1条或1条以上即可诊断为渗出液。15寻找胸腔积液的病因Ⅰ感染性胸腔积液1.结核性胸膜炎2.结核性脓胸3.肺炎旁胸腔积液及脓胸4.胸膜放线菌病5.胸膜白念珠菌病6.胸膜阿米巴病7.肺吸虫性胸膜炎8.恙虫病性胸膜炎Ⅱ恶性胸腔积液1.肺癌合并胸膜转移2.乳腺癌合并胸膜

7、转移3.恶性淋巴瘤4.恶性胸膜间皮瘤5.梅格斯（meigs）综合征16Ⅲ结缔组织病及变态反应性疾病1.风湿性胸膜炎2.结缔组织病并发胸膜炎3.嗜酸性细胞增多性胸膜炎Ⅳ其他原因的胸腔积液1.胆固醇性胸膜炎2.乳糜性胸腔积液3.血胸或血气胸4.其他Ⅴ漏出性胸腔积液1.充血性胸腔积液2.肝硬化3.低蛋白血症4.肾病综合征5.粘液性水17结核性胸膜炎临床上已排除其它原因引起的胸膜炎。结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。18结核性胸膜炎诊断根据症状、体症、辅助检查综合判断抗结核化疗有效，支持诊断19结核性胸膜炎与恶性胸腔积液的鉴别(1)结核性胸膜炎恶性胸腔积

8、液年龄青、少年多见中、老