胸腔积液鉴别诊断.ppt

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1、胸腔积液鉴别诊断概述正常情况下，胸膜壁层和脏层之间有微量液体，使两侧胸膜保持润滑，减轻呼吸运动时的摩擦，胸腔积液不断产生，又不断吸收，处于动态平衡。正常胸腔液5-15ml。24小时500-1000ml液体动态平衡任何病理因素使其产生加速和吸收减少时，就会形成胸腔积液（pleuraleffusion）。壁层胸膜（体循环毛细血管）脏层胸膜（体循环、肺循环毛细血管）胸膜腔-5cmH2O腔内负压+8cmH2O胶体渗透压静水压30cmH2O胶体渗透压34cmH2O静水压11cmH2O35cmH2O16cmH2

2、O胶体渗透压34cmH2O26cmH2O35-26=9cmH2O26cmH2O26-16=10cmH2O肺循环低压体循环高压影响有效滤过压的因素：1.毛细血管静水压2.胸膜腔内负压3.胸膜腔内胶体渗透压4.毛细血管胶体渗透压机制渗出因素再吸收因素积液1、呼吸困难：是最常见的症状，大量积液时呼吸困难更加明显。2、胸痛。3、咳嗽、咳痰。4、其他：发热、心悸等。临床表现积液量不同,临床表现不同病因不同，其症状有所差别基础疾病胸腔积液体征1.视诊喜患侧卧位，患者胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸运动受限、心尖搏动向

3、健侧移动2.触诊气管移向健侧，患侧呼吸运动减弱，语音震颤减弱或消失3.叩诊积液区为浊音或实音，左侧胸腔积液时心界叩不出，右侧胸腔积液时，心界向左侧移位4.听诊积液区呼吸音减弱或消失，语音共振减弱或消失。积液上方可闻及减弱的肺泡或支气管呼吸音辅助检查胸部X线检查胸部CT超声检查（B超）胸腔穿刺和胸液检查胸腔镜检查X线表现少量积液(0.3-0.5L)，X线仅见肋膈角变钝大、中量积液表现大片致密影，为外高内低的弧形积液影；大量积液可见气管和纵隔偏向健侧第四肋以下：少量第二---四肋：中等量第二肋以上：大量

4、包裹性积液边缘光滑饱满，不随体位而变动。1.能诊断100ml的少量胸腔积液。2.B超上显示为透声良好的液性暗区。如透声差，有光斑、光点出现，提示液体中有沉淀物，局部有纤维化或机化；3.暗区与胸壁距离增宽，提示胸膜肥厚。B超CT表现肺外周与胸壁平行的弧形、新月形、半月形影，密度均匀，呈液性密度。胸腔穿刺胸水常规一、常规检查：1.外观：颜色、透明度、凝固性、比重结核性胸腔积液：草黄色/深黄色/淡红血性胸腔积液：淡红血色/洗肉水样/肉眼全血样，多见于肿瘤，结核和肺栓塞脓性胸腔积液：黄脓色，大肠杆菌或厌氧菌

5、。阿米巴肝脓肿：巧克力色乳糜胸液：乳白色曲霉菌感染积液：黑色胸水常规透明度：常与所含的细胞、蛋白质数量和细菌有关凝固性：与蛋白含量有关漏出液呈透明清亮、多为淡黄色、静置不凝固、比重＜1.016-1.018渗出液颜色不定、浑浊、比重＞1.018胸水常规2.细胞计数与分类正常有少量间皮细胞或淋巴细胞炎症时可见增生与退化的间皮细胞漏出液有核细胞数常少于100*10/6/L，以淋巴细胞和间皮细胞为主渗出液有核细胞数常大于500*10/6/L，以白细胞为主中性粒细胞为主提示肺炎、胰腺炎等急性胸膜炎淋巴细胞为主

6、提示结核性胸膜炎或肿瘤嗜酸性粒细胞增多提示寄生虫感染、真菌感染或结缔组织病恶性间皮瘤或恶性肿瘤可见间皮细胞增多，大于5%胸水常规二、生化检查1.pH结核性胸膜炎、肺炎并发性胸膜炎、RA、血胸和脓胸时pH＜7.30SLE及恶性胸水时pH＞7.352.蛋白质漏出液小于30g/L，白蛋白为主，比值小于0.5，Rivalta试验（-）渗出液大于30g/L，比值大于0.5，Rivalta试验（+）胸水常规3.葡萄糖正常与血糖相近漏出液常正常（＞3.35mmol/L）恶性胸水也常正常RA、结核性胸水、脓胸、少数

7、恶性胸水可见降低，其中脓胸与RA可低于1.10mmol/L4.类脂乳糜性胸水：TG＞1.21mmol/L，苏丹Ⅲ染色呈红色，CHO正常假性乳糜性胸水：CHO＞26mmol/L，见于陈旧性结核性胸水、RA、恶性胸水、肝硬化，TG正常，苏丹Ⅲ染色阴性胸水常规三、酶学测定1.腺苷脱氨酶（ADA）一般认为胸水ADA大于45U/L提示结核性，小于45U/L提示恶性或非结核性2.乳酸脱氢酶（LDH）判断渗出液还是漏出液脓胸或恶性胸水常显著增高3.其他肺癌（SCLC）可见NSE升高结核性胸水可见ACE明显升高（≥

8、25U/L）溶菌酶活性：结核性胸水＞80，恶性胸水＜65胸水常规四、癌胚抗原（CEA）可作为良恶性的诊断指标CEA＞10-15或比值＞1常提示恶性，＞20且比值＞1诊断恶性胸水具有很高的敏感度和特异度对于腺癌如胃肠道肿瘤、肺腺癌、乳腺癌的诊断价值更高五、免疫学检查六、细胞学检查七、病原学检查胸水分析可以直接确诊的疾病区别漏出液和渗出液？两者的鉴别是胸腔积液诊断的首要条件。漏出液多为全身因素：心功能不全、肝硬化、肾病综合征、Meigs综合征、上腔静脉阻塞综合征；渗出液多