留守儿童生存及发展状况调查问卷.doc

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1、留守儿童生存及发展状况调查问卷     性别：1.男□2.女□ 年龄：   （周岁）年级：    选择题：（请在所选选项后的□中打√）一、你的父母都离开家乡了吗？ 1.一方外出□2.双方外出□二、你的父母离开家乡去做什么？    1.经商□ 2.打工□ 3.其他□             三、你和父母通过什么方式联系？ 1.电话□ 2.书信 □3.网络□4.其他 □            四、你大约多长时间与父母联系一次？     1.不定时经常联系 □2.一周□ 3.半个月□4.一个月□5.一个月以上 □6.很少联系□7.不联

2、系□六、你的父母多长时间回来一次？   1.半年以内□ 2.一年 □3.一年以上□七、你想与父母一起外出吗？ 1.想 □2.不想□八、你每月的生活费大约有多少？   1.无 □2.50元以下 □3.50—100元 □4.100元以上□九、你现在的抚养人是谁？    1.单亲抚养□2.隔代抚养□3.寄养抚养□4.自我抚养□5.学校抚养□十、你知道抚养人的文化水平吗？ 1.未上学 □2.小学 □3.初中 □4.高中及以上□十一、你和抚养人交流有困难吗？  1.有 □2.很少交流□3.没有□十二、你的抚养人对你有下列哪些行为？ 1.溺

3、爱□2.放任□3.惩罚□4.对抗、排斥、厌恶□5.冷漠、疏远□十三、平时你与抚养人有矛盾吗？ 1.有 □2.无□3.偶尔有□十四、你与抚养人有矛盾时怎样处理？ 1.吵架 □2.不吭声 □3.向父母诉苦 □4.采取某种行为发泄□5.其他    □     十五、你有以下感觉吗？ 1.无助感  □2.被遗弃感  □3.无用感□4.失落感□十六、你经常参加集体活动吗？ 1.经常 □2.偶尔 □3.从不参加□十七、你是否有好朋友？ 1.很多 □2.很少 □3.没有□十八、遇到困难你会怎么办？ 1.求助父母  □  2.求助抚养人□   

4、3.求助教师（非抚养人）□4.求助同学或朋友□5.求助亲戚（非抚养人）□6.自己解决 □          十九、你当地有学校可以读书吗？ 1.有 □2.没有□二十、你愿意到学校学习吗？ 1.愿意□2.不愿意□二十一、你想到哪里读书？1.本地学校 □2.父母外出所在地学校□二十二、有没有在课后复习知识？如果没有，是什么原因呢？　   1.经常复习　□　2.很少复习，没时间 □  3.偶尔复习，想不起来　□4.很少复习，不喜欢□二十三、（如果该儿童上学了，则询问）你的学习成绩在班级处于？ 1.优等□2.中等□3.差等□二十四、父母

5、不在身边，你的性格变了吗？ 1.变了 □2.有点变化 □3.完全变了□二十五、你赞同下面哪些观点？ 1.打工至上□2.家庭幸福最重要 □3.读书无用 □4.读书就是出路□问答题：二十六、你目前遇到的最大的困难和愿望是什么？答：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿二十七、你现在最想对父母说的一句话是什么？答：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

6、＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿二十八、 社会、政府、学校为你提供了哪些帮助？答：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿