农村留守儿童家庭教育状况调查问卷.doc

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1、农村留守儿童家庭教育状况调查问卷（学生问卷）调查地点:___________市______________区（县）___________乡(乡镇)_________村□A1□□A2□□A3□□A4被调查人姓名：———————————□□□A5访问开始时间：__________月__________日□□A6□□A7—————时—————分□□A8□□A9访问结束时间：—————时—————分□□A10□□A11调查员姓名：————————————□□A12西北师范大学教育学院4亲爱的小朋友：你好！为了了解

2、父母外出打工儿童的学习及生活情况，我们设计了此问卷，请你配合完成。请在选项代号上打“∨”或在“____”填上数字。一、个人基本情况1、你的性别⑴男⑵女□B12、你的年龄_______岁□□B23、你现在上_______年纪□B34、你是否在校住宿？⑴是⑵否□B45、你现在和谁住在一起住？⑴爸爸⑵妈妈⑶爷爷、奶奶⑷哥哥⑸亲戚⑹其他□B56、目前为止你爸爸、妈妈打工已有______月（1年=12月）□□□B67、你爸爸、妈妈今年在那里打工？⑴本县城内⑵省内其他地方⑶省外⑷不知道□B78、你每个月的零化钱大约是

3、_______元□□□B87、你们家一共有_______人□□B9二、学习情况1、你一个学期花在买书、文具等学习方面的钱是_____元□□□C12、你觉得你父母外出打工后，你的学习？⑴下降了⑵没什么变化⑶进步了□C23、你觉得你父母外出打工后，你学习的时间？⑴减少了⑵没什么变化⑶增多了□C34、你觉得你父母外出打工后，你学习态度？⑴不如以前了⑵没什么变化⑶更认真了□C45、你觉得跟你的父母相比，你现在监护人？⑴更关心你的学习情况⑵差不多⑶没有父母关心的多□C56、当你在学习上遇到困难时，你主要向谁寻求帮助

4、？⑴老师⑵同学⑶照顾我的家人⑷其它□C67、父母与你联系时，说得最多的是什么？4⑴学习问题⑵生活问题⑶家里人的健康问题□C78、平时课余时间你经常干什么？⑴看书⑵看电视⑶跟朋友玩⑷上网⑸其它□C89、你上课情况是？⑴经常逃课⑵偶尔逃课⑶没有逃过课□C910、你喜欢上学吗？⑴非常喜欢⑵喜欢⑶说不上⑷不喜欢⑸很不喜欢□C1011、你觉得老师的教学水平？⑴很差⑵比较差⑶一般⑷比较好⑸非常好□C1112、学校老师的家访情况是？⑴经常家访⑵偶尔家访⑶几乎没有家访过□C1213、在家里有人辅导你的学习吗？⑴有⑵没有□

5、C1314、你觉得父母对你学习进步的帮助大吗？⑴没什么帮助⑵有些帮助⑶帮助很大□C1415、在学校里，你觉得老师关心你的学习吗？⑴非常关心⑵比较关心⑶一般⑷不关心⑸几乎没问过□C1516、你觉得现在自己在学习上的最大的问题是？⑴学习资料不够⑵没有人监督⑶不想读书⑷课程太难学⑸老师不好好教⑹学校太差⑺家里学习条件差⑻其他□C1617、在觉得自己以后能读到？⑴小学毕业⑵中学毕业⑶大学毕业⑷研究生毕业□C17三、生活情况1、你父母外出打工一般是？⑴父亲单独外出⑵母亲单独外出⑶父母都出去□D12、父母外出打工后，

6、你觉得生活？⑴更自由了⑵没变⑶更不自由了□D23、你与外出的父母联系的情况是？⑴一个星期左右就联系一次⑵半个月或一个月联系一次⑶几个月联系一次⑷一年一次□D341、你父母一般回家的情况是？⑴一年好几次⑵一年两次⑶一年一次⑷两年或两年以上一次□D42、你觉得父母外出后，对你的生活学习？⑴更关心了⑵没变跟以前一样⑶没有以前那么关心□D53、父母外出打工后，你感觉？⑴没人关心自己了⑵关心的人很少⑶没变化⑷关心人多了□D64、遇到烦心事时，你经常怎么做？⑴和老师说⑵跟同学朋友说⑶跟谁都不说，自己憋在心里⑷跟照顾我

7、的人说⑸给父母说⑹写日记□D75、你的监护人（现在照顾你的人），对你很严吗？⑴很严厉⑵有点严⑶不怎么严⑷很少管□D86、平时你和同学的交往多吗？⑴多⑵不是很多⑶几乎不来往□D910、跟你父母外出打工相比，你觉得自己与同学的交往活动？⑴多了很多⑵多了一些⑶没变⑷少了一些⑸少了很多□D1011、在学校或在村里有人欺负你吗？⑴有，经常受到欺负⑵有过但不多⑶没有□D1112、现在在学习上，有人帮助你你吗？⑴有很，很多⑵有一些⑶几乎没有□D1213、跟父母外出相比，你父母给你的生活费用（吃穿）？⑴增加了很多⑵增加了

8、一些⑶没变⑷少了一些□D1314、跟父母外出相比，你父母给你的学习费用（买书、文具）？⑴增加了很多⑵增加了一些⑶没变⑷少了一些□D1415、你想念在外的父母吗？⑴很想念⑵比较想⑶无所谓⑷不怎么想□D1516、你觉得父母应该外出打工吗？为什么？应该，原因是__________________________________________________________不应该，原因是_______________________