关于留守儿童状况的调查问卷.doc

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1、关于留守儿童状况的调查问卷监护人问卷调查表1、您的年龄○ 20~35○ 35~50○ 50~65○ 65岁以上2、您的性别○ 男○ 女3、您监护的孩子的性别○ 男孩○ 女孩4、您与孩子的关系    ____________5、父母外出情况○ 只父亲外出○ 只母亲外出○ 父母亲都外出6、孩子父母外出的原因及每年能与孩子团聚的时间？    ____________7、您平时是否也有自己的工作/农活？○ 是○ 否8、经常关心孩子的学业么？（参与家长会、与老师沟通）○ 是○ 否9、孩子的性格是否开朗？身边有同龄玩伴么？    _____

2、_______10、是否会常感觉和孩子有代沟或者孩子不愿和你分享自己的生活经历？○ 是，孩子从来不和我主动沟通○ 有时候会和我分享，但次数不多○ 不是，孩子很愿意和我交流11、感觉孩子是否比双亲在身边的孩子们更早熟？○ 是○ 否12、孩子是否曾经因为父母亲不在身边而受到过欺侮和嘲讽？○ 是，孩子曾向我提起过○ 否，从来没有过○ 不太清楚，孩子从不与我提起这些事13、你认为父母亲不在身旁会对孩子造成哪些影响呢？请随意谈谈    ____________