关于留守儿童的调查问卷.doc

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1、关于留守儿童的调查问卷亲爱的同学们:你们好！首先，很抱歉的打扰一下你的3~5分钟的时间。在现在的学生群体中，有很大的一部分同学都是来自留守儿童的家庭，缺少父母的关爱。因此，我们想针对留守儿童各方面的情况进行调查，我们将为你们的个人信息严格保密，保证比向任何人泄漏，希望你们能认真填一下下面的问题哦，我将衷心的感谢你们！年级年龄1、性别男（）女（）2、家庭主要收入来源农业（）经商（）外出打工（）其他（）3、监护人母亲（）父亲（）祖父母（）外祖父母（）亲戚（）同辈监护（）独立生活（）其他（）4、监护人的文化程度文盲（）粗识字（）小学（）初中（）高中以上（）5、监护人对你的态度

2、关爱（）没办法推脱（）冷谈（）其他（）6、你的性格属于哪种类型开朗（）内向（）任性（）暴躁（）柔弱（）其他（）7、父母外出务工一般多长时间回来一次一到三个月（）三个月至半年（）半年至一年（）一年以上（）8、父母隔多久和你联系一次一周以内（）一周到一个月不固定（）不联系（）9、你希望父母多久和你联系一次每天（）一周以内（）一周到一个月（）无所谓（）10、父母打电话时会关心你的生活学习等情况吗关心（）偶尔（）会（）从不（）11、父母不在家时，学习有困难最希望谁帮你解决父母（）老师（）爷爷奶奶（）同学或朋友（）其他人（）12、你的学习成绩怎样优秀（）中等偏上（）中等或中等偏下

3、（）相当差（）13、监护人会督促你学习吗经常会（）偶尔会（）从来不会（）14、心情不好或有烦恼的时候会怎么做和老师说（）和同学或朋友说（）告诉父母（）埋在心里（）其他（）15、你觉得身边的人关心你吗很关心（）很少关心（）不关心（）16、每天按时吃饭吗按时（）不按时（）17、自己独立生活的能力怎么样很好（）过得去（）很差（）18、你想让老师给你提供哪方面的帮助，用自己的话说一说。