神经内科定位定性诊断.doc

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1、神经系统疾病的诊断原则一、诊断程序神经系统疾病的诊断应当确定：1.病变在什么部位？2.病变的性质及原因是什么？前者即定位诊断又称解剖诊断；后者为定性诊断又称病理、病因诊断。【定位诊断】包括：1.病变或病灶的部位，在周围(肌肉、神经肌肉接头或周围神经）还是中枢（脊髓或脑），或两者均受累。明确其具体位置与側别(左、右侧或腹、背侧）或近、远端。2.病变或病灶的多少及分布（单病灶或多病灶、弥散性或选择性）。定位诊断力求精确，体征是定位诊断的主要依据，病史中的首发症状、病情演变，可提示病变的始发部位、扩展的方式与范围。首先，要确认患者的症状是因神经系统病变所

2、致。如某肢体活动受限，要确认是1因随意肌收缩无力（瘫疾）所致“不能动”;2还是肌张力增高引起的运动“不灵活”;3或患者因畏于肢体局部疼痛的“不敢动”.如下肢疼痛，应先除外1下肢软组织损伤、2骨关节病3或血管性疾患所致疼痛，4再考虑其为神经痛。然后，将主症进行综合归类，结合神经系统体征，推测其病变部位。患者的症状不一，应将其主要表现进行归类以便分析。如偏瘫、截瘫、四肢瘫、共济失调、神经根痛、锥体束征、烦内压增高、脑膜刺激征等。由于神经症状的产生是神经系统受损部位生理功能障碍的结果，神经系统不同部位的损害，可引起不同的临床表现，可据此推测病变的部位。如

3、下：1.肌肉病变受损后只出现运动障碍，表现为受累肌无力，肌张力减低、腱反射减低或消失，无感觉障碍。可由肌肉疾病（如进行性肌营养不良、周期性麻痹）、神经肌肉接头病变（如重症肌无力）等引起。2.周围神经病变受损后出现其支配区范围内运动、感觉及自主神经症状，特点为下运动神经元瘫疾。前根、后根的损害分别出现根性分布的运动、感觉障碍；多发性神经病见四肢远端的运动、感觉障碍。3.脊髓病变横贯性脊髓损害，出现病损平面以下运动、感觉及括约肌三大功能障碍，即上运动神经元性截瘫或四肢瘫、病变平面以下传导束性全部感觉障碍及尿便功能障碍。脊髓受损节段的定位，多依据感觉障碍

4、的最高平面、运动障碍及深、浅反射的改变而定。一侧脊髓半切损害，可表现为Brown-Sequard综合征。4.脑部病变脑干病变:交叉性综合征是一侧脑干病变的典型临床特点，可表现为病变侧周围性脑神经麻痹和对侧肢体中枢性偏瘫，即交叉性瘫痪（如Weber综合征、Millard-Gubler综合征等）；或病变侧面部及对侧偏身痛温觉减退的交叉性感觉障碍（如Wallenberg综合征）。双侧脑干损害，可见两侧脑神经、锥体束、感觉传导束受损的表现，脑干受损的具体部位是根据受损脑神经的平面来判定的。小脑损害的主要症状是共济失调，小脑蚓部病变主要引起躯干共济失调，小脑

5、半球病变可致同侧肢体共济失调。一侧大脑半球病变可出现病灶对侧中枢性面、舌瘫、偏瘫及偏身感觉障碍；双侧弥散性损害常表现为意识障碍、精神症状及智能减退、四肢瘫或双侧锥体束征。刺激性病灶可引起癫痫发作。1额叶病变可出现强握反射、运动性失语、失写和以智能障碍为主的精神症状等；2顶叶病变除感觉障碍外，尚有失读、失用及体像障碍等；3颞叶病变可出现象限盲、感觉性失语及以情感障碍为主的精神症状；4枕叶病变可出现视野缺损、皮质盲等；5基底节损害可表现为肌张力改变、运动异常及不自主运动等。另外，要明确病变损害的部位或病灶的多少及分布，大体有以下类型：1局限性或局灶性指

6、单一局限部位的损害，如面神经麻痹、横贯性脊髓炎、局灶性脑梗死、脑肿瘤等。2多部位或多灶性指2个或2个以上部位受损，如多发性硬化、多灶性脑梗死。3弥散性指病变较弥散侵犯双侧对称部位，如病毒性脑炎、感染中毒性脑病等。4系统性指病变选择性损害某些功能系统或传导束，如运动神经元病、亚急性联合变性等。【定性诊断】确定疾病的病理性质与病因。首先，在已确定病变部位的基础上，依据该部位容易发生的病理损害，结合病史，推测病变的性质。如脑卒中、感染、外伤、肿瘤、变性、脱髓鞘、代谢障碍、遗传性疾病等，各有其不同的发生与发展规律。临床经验也证明，病史中最具有定性价值的是起

7、病形式与病程经过。1一般而言，突然或急性起病者，以卒中、外伤居多；2急性或亚急性起病，并伴有发热者，感染的可能性大；3慢性或隐匿起病且呈进行性加重者，以肿瘤或变性病为多；4病程中病情起伏波动明显者应注意脱髓鞘或神经肌肉接头的疾病；反复发作者注意癫癎、偏头痛、周期性瘫痪等。下面仅概括介绍神经系统常见的不同性质疾患的临床一般特征：1.感染性疾病多呈急性或亚急性起病，于病后数日至数周达高峰，常有发热等全身感染的表现。神经系统损害较为弥散，可出现脑、脊髓或脑、脊膜的损害，神经影像学可能显示损害部位，但不能取代脑脊液检查，后者可提供感染的证据。2.血管性疾病

8、脑或脊髓的动脉性血管病，多以突发或急性起病、病情迅速达高峰为特征。分为缺血性与出血性。1缺血性血管病临床出现与受损动脉灌注