糖尿病合并肺结核临床误诊分析.doc

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1、临床医学论文■糖尿病合并肺结核临床误诊分析【关键词】误诊分析21世纪糖尿病和肺结核发病率都呈上升趋势，而糖尿病合并肺结核，由于其临床症状不典型而易产生忽略，从而造成误诊，延误早期治疗时机，我院自1997年1月〜2002年12月共收治糖尿病合并肺结核29例，其中误诊5例，现分析报告如下。1临床资料1.1-般资料本组29例中，男17例，女12例，年龄32〜72岁，中位年龄56岁，糖尿病病史1〜22年，而肺结核均为初诊病例。主要临床症状有低热、咳嗽、咯痰、咯血、心累、水肿及消瘦等。1.2诊断标准糖尿病诊断标准:所有病例均符合1997年美国糖尿病学会（ADA）和世界卫生组织（WHO

2、）修正的诊断和分型标准。肺结核诊断标准:X线胸片和（或）CT诊断肺结核，痰检抗酸杆菌阳性。1.3实验室检查白细B>10xl09/L者11例空腹血糖均高于7.0mmol/L，其中高于ll.lmmol/L者16例。痰抗酸杆菌涂片阳性19例。1.4糖尿病结核的X线与CT影像表现1.4.1X线表现糖尿病结核部影像多表现为浸润、干酪和空洞性病变，并多呈中、重度表现〔1，2〕。本组29例糖尿病合并肺结核在X线影像上主要表现为大片状影19例（65.5%）和多发小片状影6例（20.7%），绝大多数病例呈2个或2个以上肺段分布，且病灶中心密度浓密，周围淡而模糊，尤其以多发小片状影最为典型。出

3、现空洞12例（41.4%），单发性占多数（58.3%，7/12）。同侧或对侧肺野散在斑片影（支气管播散性病灶）20例（68.9%），叶间、肺底积液1例（3.45%）。1.4.2CT影像表现21例CT影像主要表现为肺段性影16例（72.6%），亦以2个或2个以上肺段分布为多。相邻肺段或肺叶的小叶中心性影（即位于末梢肺动脉影远端的栗粒影）13（44.8%，13/29）例。1.5误诊情况误诊为肺炎2例，误诊为支气管肺泡癌1例，误诊为肺脓肿1例，误诊支气管扩张症1例。2误诊分析例1，男，78岁，糖尿病病史21年。1999年1月4日出现发热、咳嗽、咯痰、痰中带血及心衰、下肢水肿，1月

4、22日就诊。查血糖15.6mmol/L，尿糖（++++）,尿酮体阴性，X线胸片示:左上肺大片状密度增高阴影，左侧肋膈角模糊，血常规白细胞9.1x109/L，中性粒细胞0.85。即以左上肺炎、2型糖尿病、糖尿病心脏病右心功能不全收治入院，予哌拉西林10.0g/d、头抱曲松钠3.0g/d等，糖适平30mg每口2次及餐前皮下注射腹岛素治疗并作痰培养，2周后患者发热、咳嗽、咯痰无好转，心衰、水肿加重，痰培养无致病菌生长，作CF示左上月市尖后段及前段不规则片状密度增高阴影，左侧叶间积液及肺底积液，穿刺抽液送检示渗出液，痰结核菌涂片3次，1次阳性，考虑左上肺结核、结核性胸膜炎，予INH

5、、RFP、PZA、SM四联抗捞治疗半月发热消退，咳嗽、咳痰、心衰、水肿缓解，3月后复查胸片示左肺尖后段增殖病灶，叶间积液及肺底积液吸收。分析:此患者糖尿病史长，年龄大，有合并糖尿病心脏病的疾病基础，任何诱因如感染均可诱发心力衰竭，心力衰竭伴发双侧胸腔积液为多见，单侧胸腔积液应首先排除感染性疾病，此类患者应早作痰检、胸水检查及CT检查有助于早期正确诊断。例2，男，58岁，糖尿病病史12年。2000年8月上旬出现发热、咳嗽、咯黄色脓痰，8月27日就诊。查血糖16.4mmol/L^尿糖（+++），尿酮体阴性，X线胸片示:左下肺不规则片状密度增高阴影，可见3.0x3.2cm2薄壁空

6、洞，其中少许液平，血常规白细胞11.4x109/L，中性粒细胞0.91。即以右下肺脓肿，2型糖尿病收治入院，予头抱陛脂钠2.0g/d，丁胺卡那霉素0.4g/d，甲硝呼1.Og/d，糖适平30mg，每日2次及餐前皮下注射胰岛素等治疗并作痰培养，3日后无致病菌生长，考虑为院外应用抗生素的干扰所致，继续抗菌治疗至2周后患者发热、咳嗽、咯痰无好转，复查胸片示右下肺野病灶无吸收，考虑肺结核可能，送痰查抗酸杆菌3次均阳性，予INH、RFP、PZA、SM四联抗捞治疗半月发热消退，咳嗽、咯痰好转，3个月后复查胸片示结核病灶稳定（增殖灶为主），空洞吸收。分析:肺脓肿胸片病灶呈大片均匀的模糊阴

7、影，中有空洞及液平。空洞型肺结核可见单个或多个空洞，无或有少量液平，痰查抗酸菌阳性。因为病灶部位在右下肺，而肺结核的好发部位在肺尖及卜叶背段，此患者未作CT及痰检，是造成早期误诊的主要原因。例3，男，54岁，糖尿病病史11年。2000年12月20日左右出现发热、咳嗽、咯痰、消瘦，2001年1月上旬于一市级医院住院半月诊断为细支气管肺泡癌，2月2日来我院就诊。查血糖12.7mmo1/L，尿糖（+++），尿酮体阴性，X线胸片示：双侧中上肺野弥漫性结节状浸润性大小不一的阴影，血常规白细胞8.2x109/L，中性粒细胞0.