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时间:2020-05-19
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1、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径(2009年版)一、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为急性非ST段抬高性心肌梗死(ICD-10:I21.4)行冠状动脉内支架置入术(ICD-9-CM-3:36.06/36.07)(二)诊断依据。根据《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》(中华医学会心血管病学分会,2007年)及2007年ACC/AHA与ESC相关指南心肌损伤标记物增高或增高后降低,至少有一次数值超过参考值上限的99百分位,具备至少下列一项心肌缺血证据者即可诊断:1.缺血症状(缺血性胸痛大于15分钟,含服硝酸甘油缓
2、解不明显);2.心电图变化提示有新的心肌缺血,即新的ST-T动态演变(新发或一过性ST压低≥0.1mV,或T波倒置≥0.2mV)。(三)治疗方案的选择。根据《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》中华医学会心血管病学分会,2007年)及2007年ACC/AHA与ESC相关指南1.危险分层:根据患者TIMI风险评分或心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果,分为低、中、高危三个组别。2.药物治疗:抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。3.冠状动脉血运重建治疗:在强化药物治疗的基础上,中高危患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗(
3、PCI)或冠状动脉旁路移植术(CABG)。(1)PCI:有下列情况时,可于2小时内紧急行冠状动脉造影,对于无严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI的患者,实施PCI治疗:①在强化药物治疗的基础上,静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作;②心肌标志物升高(TNT或TNI);③新出现的ST段明显压低;④心力衰竭症状或体征,新出现或恶化的二尖瓣返流;⑤血流动力学不稳定;⑥持续性室性心动过速。无上述指征的中高危患者可于入院后12-48小时内进行早期有创治疗。(2)CABG:对于左主干病变,3支血管病变,或累及前降支的2支血管病变,且伴有左室功能不全或糖尿病者优先选择CABG。4.主动脉内
4、球囊反搏术:在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发,在完成冠状动脉造影和血运重建前血流动力学不稳定的患者,可应用主动脉内球囊反搏术。5.保守治疗:对于低危患者,可优先选择保守治疗,在强化药物治疗的基础上,病情稳定后可进行负荷试验检查,择期冠脉造影和血运重建治疗。6.改善不良生活方式,控制危险因素。(四)标准住院日为7-14天。(五)进入路径标准。1.第一诊断必须符合急性非ST段抬高性心肌梗死(ICD-10:I21.4)疾病编码。2.除外主动脉夹层、急性肺栓塞、心包炎等疾病。3.如患有其他非心血管疾病,但在住院期间不需特殊处理(检查和治疗),也不影响第一诊断时,可以进入路径。(六)术前准备
5、(术前评估)0-8天。1.必需的检查项目:(1)血常规+血型、尿常规+酮体、大便常规+潜血;(2)凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标志物、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);(3)心电图、胸片、超声心动图。2.根据患者具体情况可查:(1)脑钠肽、D-二聚体、血气分析、血沉、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白;(2)24小时动态心电图、心脏负荷试验、心肌缺血评估(低危、非急诊血运重建患者)。(七)选择用药。1.双重抗血小板药物:常规联用阿司匹林+氯吡格雷。对拟行介入治疗的中、高危患者,可考虑静脉应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。2.抗凝药物:低分子肝素或普
6、通肝素等。3.抗心肌缺血药物:β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂等。4.镇静止痛药:硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时,可静脉注射吗啡。5.抗心律失常药物。6.调脂药物:早期应用他汀类药物。7.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压,以及合并糖尿病者。如无禁忌症或低血压,应在24小时内口服。不能耐受者可选用ARB治疗。8.其他药物:伴随疾病的治疗药物等。(八)手术日为入院第0-10天(如需要进行手术)。1.麻醉方式:局部麻醉。2.手术方式:冠状动脉造影+支架置入术。3.手术内置物:冠状动脉内支架。4.术中用药:抗血栓药(肝素化,必要时
7、可使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂)、血管活性药、抗心律失常药等。(九)术后住院恢复3-5天。1.介入术后必要时住重症监护病房。2.介入术后即刻需检查项目:生命体征检查、心电图、心电监测、穿刺部位的检查。3.介入术后第1天需检查项目:心电图、心肌损伤标记物、血常规、尿常规。必要时根据需要复查:大便潜血、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸片、血气分析。4.根据患者病情,必要时行血流动力学监测和IABP支持。5.观察患者心肌缺血等不适症状,及时发现和处理并
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