急性心梗保守治疗临床路径表单

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1、急性心肌梗死保守治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为急性心肌梗死（ICD10：I21.）患者姓名：性别：年龄：住院号：发病时间：年月日时分如有溶栓，溶栓开始时间：年月日时分住院日期：年月日出院日期：年月日，标准住院日10-16天实际住院日：天注：适用急性心肌梗塞发病24小时内未行PCI患者。时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作□监护、急救和常规药物治疗□密切观察、防治心肌梗死并发症□完成病历书写和病程记录□上级医师查房：诊断、鉴别诊断、危险性分层分析、确定诊疗方案□实验室检查□梗死范围和心功能评价□危险性评估□继续重症监护□急性心梗和介入并发症预防和诊治□病历书写和病程记

2、录□上级医师查房：治疗效果评估和诊疗方案调整或补充重点医嘱长期医嘱：□长期心脏病常规护理□长期一级护理□长期间断低流量吸氧□长期低盐低脂普食□长期心电、血压监测□长期病危□长期β阻滞剂（无禁忌症者可使用）□长期ACEI（无禁忌证者可使用，不能耐受者可选用ARB治疗）□长期口服及静脉应用硝酸酯类药物（无禁忌症者可使用）□长期阿司匹林肠溶片300mg，口服，1/日（当日即口服）□长期硫酸氢氯吡格雷片75mg，口服，1/日（当日起口服）□长期皮下注射应用低分子肝素或磺达肝癸钠注射液（当日即应用）□长期调脂治疗：他汀类药物（当日即口服）□长期酌情静脉应用营养心肌药物，并维持静脉通

3、路临时医嘱：□临时心电图□临时急诊感染四项□临时急诊肾功六项加血糖□临时急诊心肌酶谱□临时肝功全项（次日查）□临时血脂四项（次日查）长期医嘱：□长期心脏病常规护理□长期一级护理□长期间断低流量吸氧□长期低盐低脂普食□长期心电、血压监测□长期病危□长期β阻滞剂（无禁忌症者可使用）□长期ACEI（无禁忌症者可使用）□长期口服及静脉应用硝酸酯类药物（无禁忌症者可使用）□长期阿司匹林肠溶片300mg，口服，1/日□长期硫酸氢氯吡格雷片75mg，口服，1/日□长期皮下注射应用低分子肝素或磺达肝癸钠注射液□长期调脂治疗：他汀类药物□长期酌情静脉应用营养心肌药物，并维持静脉通路临时医嘱

4、：□临时心电图□临时急诊心肌酶谱□临时静脉采血□临时全血细胞分析（急查）□临时凝血四项（急查）□临时血清肌钙蛋白测定□临时尿液分析□临时粪便常规□临时粪便隐血试验□临时预约床旁胸部X光片（3日内完成）□临时床旁超声心动图（3日内完成）□临时静脉采血□临时急诊静脉应用溶栓药物（符合溶栓指征且患方同意可使用）主要护理工作□按急性心肌梗死常规护理□遵医嘱给予心电、血压（血氧饱和度）监测□按病危、一级护理要求观察病情、巡视病人□嘱患者绝对卧床休息、限制探视、避免刺激□遵医嘱给予低盐低脂半流质饮食□给予持续低流量吸氧□根据病情遵医嘱给予止痛药□保持静脉通路通畅、遵医嘱给予静脉输液、

5、皮下注射和口服给药，采集静（动）脉血标本□观察用药后的效果，有无不良反应□满足病人基本生活需要，给予生活护理□给予急性期心理护理□密切观察心电监护及时发现有无急性心肌梗死后并发症□指导病人床上排尿/便，给予床上使用便器的护理□及时准确书写各项护理记录单□备齐急救药品和器材，做好急救准备□按急性心肌梗死常规护理□遵医嘱给予心电、血压（血氧饱和度）监测□按病危、一级护理要求观察病情、巡视病人□嘱病人绝对卧床休息、限制探视、避免刺激□给予饮食指导□给予持续/间断低流量吸氧□严密观察心电监护，及时发现有无急性心肌梗死并发症□给予用药指导，观察用药后的效果、副反应□满足病人基本生活

6、需要，给予生活护理□给予床上使用便器的护理□给予心理护理□及时准确书写各项护理记录单病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名白班白班小夜班大夜班小夜班大夜班　　　　　　医师签名　　时间住院第3天住院第4天主要诊疗工作□继续重症监护□急性心梗和介入并发症预防和诊治□病历书写和病程记录□停病危，继续监护□急性心肌梗死“常规治疗”□病历书写和病程记录重点医嘱长期医嘱：□长期心脏病常规护理□长期一级护理□长期间断低流量吸氧□长期低盐低脂普食□长期心电、血压监测□长期病危□长期β阻滞剂（无禁忌症可使用）□长期ACEI（无禁忌症者可使用）□长期口服及静脉应

7、用硝酸酯类药物（无禁忌症者可使用）□长期阿司匹林肠溶片300mg，口服，1/日□长期硫酸氢氯吡格雷片75mg，口服，1/日□长期皮下注射应用低分子肝素或磺达肝癸钠注射液□长期调脂治疗：他汀类药物□长期酌情静脉应用营养心肌药物，并维持静脉通路临时医嘱：□临时心电图□临时心肌酶谱（当日查）□临时静脉采血长期医嘱：□长期心脏病常规护理□长期一级护理□长期低盐低脂普食□长期心电、血压监测□长期停病危□长期β阻滞剂（无禁忌症者可使用）□长期ACEI（无禁忌症者可使用）□长期口服及静脉应用硝酸酯类药物（无禁忌症者可使用）□长期阿司匹林肠溶