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时间：2020-05-18
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1、青岛大学附属医院国家药物临床试验机构器械临床试验受试者筛选入选表试验方案名称：试验方案编号：研究中心号/专业组：主要研究者：受试者编号受试者姓名缩写筛选日期受试者签署ICF日期（年/月/日）是否入选受试者入组随机号筛选失败原因研究者签字□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否PI审核签字：______________________，日期_________________青岛大学附属医院国家药物临床试验机构第页共页
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