台东县学生导谘商中心个别谘商同意书.doc

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1、表二臺東縣學生輔導諮商中心個別諮商同意書　　本人＿＿＿＿＿同意子女___________接受貴單位的心理諮商服務，諮商過程，心理師將秉持專業倫理之精神與規範進行晤談，必要時將邀請家長進行會談；諮商過程中，如涉及專業倫理和法律的部份，心理師將依專業倫理守則和法律進行處理。本人同意心理師為提供更佳服務品質之前提下，於專業督導過程提供個案資料討論，督導過程之與參者不得對第三者洩露晤談內容事後並於銷毀。同時心理師為對子女所呈現之狀況能提供深入了解，必要時徵得家長同意後，會進行錄音或錄影。　　本同意書確信是於本人神智清醒的狀態下志願簽署的。　　此致臺東縣學生輔導諮商中心　　　　　　　　　　　　　

2、　　　家長稱謂:＿＿＿＿＿＿家長簽名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿年月日