台东县学生辅导谘商中心学生转介服务申请书

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1、表一臺東縣學生輔導諮商中心學生轉介服務申請書填寫日期：年月日申請學校申請學校電話申請日期年月日承辦人姓名職稱承辦人行動電話輔導教師姓名電話導師姓名個案資料學生姓名電話性別□男□女班級年班出生年月日身份別□一般生□原住民（族別：）□低收入戶□身心障礙□新移民配偶□其他地址個案身分證字號監護人姓名：電話：關係：手機：曾經轉介□是□否轉介日期：年月日家庭概況父母婚姻狀態：□同住□分居□離婚□其他目前與誰同住：家中同住者：主要照顧者：□同監護人□其他（姓名:與個案之關係：電話：）其他重要說明：其他相關社政/醫療人員聯絡方式單位：姓名：聯絡電話：l特殊項目：□具自傷高危險性；□中輟或長

2、期未到校；□患有精神疾病（疾病名稱：）（須檢附醫囑照會單【請參照說明2】，同意進行心理諮商）l曾接受過醫療處置：□精神(身心,心智)科□復健科□腦神經內科□早療□其他醫院名稱：診斷結果：目前有否服用藥物：□有(藥名：)□無l曾接受過輔導諮商：□學校輔導室□社會處□家庭教育中心□其他社福機構　　次數／期間　　　　　　　　　　　心理師姓名：主要問題描述與期待主要問題期待目標家庭圖家庭功能評估可參考高關懷學生評估指標及輔導建議表中【二、家庭因素】個案主要問題(請填下列代碼)：□拒學□中輟□自傷/自殺□藥物濫用□受性侵害□受性騷擾□性騷擾他人□家庭暴力□目睹家庭暴力□哀傷/重大失落□

3、家庭/親子關係□情緒困擾□人際困擾□學習困擾□感情困擾□一般精神疾患(符合DSM-IVTR診斷，如：過動、緘默、焦慮、憂鬱等)□特教（通過特教鑑定者）□性別議題□性議題□未成年懷孕□霸凌（□霸凌者；□被霸凌者）□網路成癮□逃家□幫派□與犯罪之人交往□飆車□偷竊□傷害□災變創傷□性交易□其它(請註明)檢核勾選表（可複選）自傷企圖：□第一次□曾經有過次(方式：)自傷意念：□一週內有1-2天□一週內有3-4天□一週內有4-5天□一週有5天以上自傷：□第一次□5次以內□5-10次□超過10次以上(方式：)同儕關係：□無明顯的同儕互動(疏離)□常與同儕發生衝突□常被同儕排斥□經常躲避同

4、儕□其他：家庭氣氛：□無明顯的家庭互動(疏離)□常與家人發生衝突□常被家人排斥□經常躲避家人□其他：學習：□對教學內容無明顯回應□無明顯學習動機□拒絕學習□逃避學習□害怕嘗試□選擇性學習□挫折忍受力明顯較同齡者低□害怕失敗□專注持續力明顯不足□其他：特質：□個性退縮□被動□過度依賴□過度黏人□缺乏自信心□自尊心低落□固執□其他：認知：□凡事都認為自己不好□不切實際的期待□災難化想法□以偏蓋全□妄下斷言□非黑即白二極端想法□不認為自己會成功□知道別人都是怎麼想的□其他：情緒：□焦慮□憂鬱□易緊張□害怕恐懼□易怒□躁動□情緒穩定性差□情緒反應不足□情緒反應過強□其他：態度：□不合

5、作□拒絕回應□對立反抗□過度防禦□過度禮貌□過度主動□其他：攻擊：□打、咬、掐、踢、撞他人□破壞物品□亂丟擲東西□說髒話□挑釁□怒罵他人□其他：行為：□突然尖叫□易哭鬧□傻笑□經常發出怪聲音□故意引起他人注意□自言自語衝動□焚毀物品□未經同意，任意碰觸他人身體□儀式化或不斷重複相同的行為（）□行為怪異）重大生理疾病或遺傳性疾病：其他：填表人簽章單位主管簽章校長簽章說明：1.必需檢附學籍資料及輔導（認輔）老師認輔記錄簿(當年度輔導記錄至少6次以上、監護人同意書(表二)、100R學生轉介行為評估表測驗結果等資料。2.依據「心理師法」第14條略以如下：「…五、精神官能症之心理諮商與

6、心理治療，應依醫師開具之診斷及照會或醫囑為之」，若有勾選特殊項目「患有精神疾病」者，另須檢附醫囑照會單（表四）。3.本中心提供諮商次數以8~12次為原則，請務必安排一位輔導（認輔）老師與接案心輔人員合作，以負責個案結案之後續輔導事宜。4.請申請學校務必簽章，並將正本資料表一、表二及表三(測驗結果，請一併寄送)寄送至950臺東市桂林北路52巷124號(臺東縣體育館南門)臺東縣學生輔導諮商中心收。聯繫電話：089-323756 。傳真：089-327631。收件日期初評員回覆日期□開案心理師______，___/___/___日，星期接案社工員______，___/___/___

7、日，星期接案□不開案