高雄市学生心理谘商中心服务流程图.doc

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1、高雄市學生心理諮商中心服務流程圖100/01/14修訂不開案登錄個別諮商結案與服務成效評估個案研討6wl3諮詢服務專業服務心理衛生駐校服務心理測驗危機處理督導服務專業培訓團體諮商相關專業機構填寫本中心申請表並提供相關輔導與晤談紀錄評估學校需求引導晤談：登入並暸解、評估個案問題、需求及介入策略評估是否開案及提供各種專業服務一週內回覆學校、機構相關事宜高雄市學生心理諮商中心學生諮商轉介單100/02/09修訂填寫日期：年月日學校名稱：校址：（區）聯絡電話：轉介人：與個案關係：承辦人姓名：手機：學生姓名：性別：出生：年月日班級：年班導師姓名：　導師聯絡電話：輔導（認輔）老師姓名：輔導（認

2、輔）老師電話：　　　　　　　監護人姓名：關係：電話：手機：其他相關社政/醫療人員聯絡方式單位：姓名：聯絡電話：特殊項目：□具自殺高危險性；□中輟或長期未到校；□患有精神疾病（疾病名稱：）（須檢附醫囑照會單【請參照說明2】，同意進行心理諮商）主要問題描述家庭圖家庭功能評估承辦人簽章輔導主任簽章校長簽章說明：1.必需檢附監護人同意書（附件一）、學生基本資料表、輔導（認輔）老師輔導紀錄至少3次、測驗結果（得免附此項）等資料。2.依據「心理師法」第14條略以如下：「…五、精神官能症之心理諮商與心理治療，應依醫師開具之診斷及照會或醫囑為之」，若有勾選特殊項目「患有精神疾病」者，另須檢附醫囑照

3、會單（附件二）。3.本中心提供諮商次數以6~12次為原則，請務必安排一位輔導（認輔）老師與接案心輔人員合作，以負責個案結案之後續輔導事宜。4.請申請學校務必簽章，並將正本資料以公文交換至學諮中心；公文交換不便地區請郵寄至802高雄市苓雅區四維三路2號4樓高雄市學生心理諮商中心收。5.行政電話：【總辦公室】382-1200/382-1300；【鳳山辦公室】719-0419*77諮詢電話：【總辦公室】386-1785；【鳳山辦公室】719-0419*76傳真電話：【總辦公室】382-8500；【鳳山辦公室】719-0420接案心輔人員姓名：派案日期：（由學諮中心填寫）附件一高雄市學生心

4、理諮商中心學生接受心理諮商與輔導監護人同意書100/01/11修訂一、保密本中心之心理師、心輔人員及實習諮商心理師等人員（以下簡稱心輔人員）會保密與您孩子晤談的內容，或者在取得您的同意時才會告知相關人士，但下列三種特殊情形將不在此限：〈一〉在您孩子有立即而明顯危及自己及他人生命，自由，財產及安全之情況時。〈二〉當您孩子與心輔人員的晤談之內容涉及相關法律時，在法律規範下，心輔人員有通報的責任。〈三〉若您孩子的狀況須轉介醫療機構，或需透過校方與專業心理人員集體協助時。二、免費服務心輔人員對本市所屬各級學校學生提供之諮商服務，不得另外向學校及家長收取任何費用。三、晤談時間每次一節課，每週

5、以一次為原則，若有特殊情況經本中心同意可增加次數。四、取消晤談若因故不能前來晤談，請於晤談前一天以電話或親自至輔導室取消晤談，請輔導室再轉告心輔人員或本中心。五、需家長/監護人協助配合事項為了深入了解及更有效率協助您的孩子，心輔人員會不定期的邀請您到校晤談或電話聯繫，請盡量予以配合。六、錄音〈影〉之同意心輔人員若有進行實務研究或專業督導的需求，會針對諮商過程進行錄音（影），但不得對第三者以外之人公開晤談內容。家長/監護人及案主隨時可以要求中止錄音（影）、消音或刪除錄影，以確保您的孩子接受諮商輔導之權利。最後，請於下方簽名表示您已經清楚的了解上述內容並願意遵守。-----------

6、------------------------------------------------------------------------------------------------------------我已經充分了解上述同意書內容，並同意（學生姓名）接受本項服務。我□同意／□不同意學諮中心之心輔人員對諮商過程進行錄音（影）。此致　高雄市學生心理諮商中心家長/監護人簽名：_____________　　年　　月　　日高雄市學生心理諮商中心醫囑照會回覆單附件二100/01/11修訂學生姓名性別年齡出生年月日年月日家長/監護人姓名住家電話手機地址主述問題評估診斷結果治療計

7、畫照會諮商心理師之需求及建議個案是否適合接受諮商心理師的諮商服務？(請勾選)□是；□否給諮商心理師的建議：合作與配合事項1.本病患已在本院接受心理師之心理治療，其聯絡電話為：2.本病患是否曾接受本院之心理衡鑑？(請勾選)□是；□否3.心理衡鑑名稱與結果摘述A.B.主治醫師簽章日期：年月日備註：1.如學生患有精神疾病者，務必請填妥本表格；並會同「學生諮商轉介單」及「監護人同意書」將正本資料以公文交換至學諮中心；公文交換不便地區請郵寄至802高雄市苓雅區四維三路2