家庭医生签约服务知晓率及满意度调查问卷.doc

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1、家庭医生签约式服务知晓率及满意度调查问卷1.您听说过“家庭医生签约服务”吗？A.听说过B.没听过2.您是通过哪些途径了解到“家庭医生签约服务”的？A.新闻媒体B.网络宣传C.宣传活动D.宣传品E.医务人员F.居民区宣传栏3.您知道到那里可以知道您的家庭医生吗？（多选）A.中心门诊B.居委会公示栏C.居民楼一楼进楼处4.您是否愿意与社区卫生服务机构签署家庭医生式服务协议书？A.愿意B.不愿意5.您身体不适时首次就诊是否会首先选择社区卫生机构？A.愿意B.不愿意C.根据病情以下为已签约居民调查：6.您签署协议书后，您的家庭医生是否

2、给您做了家庭健康评估及个性化健康规划？A.已做B.未做7.您的家庭医生为您建立过健康档案吗？A.建立过B.不清楚C.没有建立过D.以前建立过8.您参加过家庭医生组织的健康教育讲座及咨询活动吗？A.经常参加B.参加过一次C.从未参加9.您收到过家庭医生发放的健康教育材料吗？A.收到过B.没收到过10.您的家庭医生是否会经常了解您的血压、血糖情况，并会给予用药或生活方式指导？A.经常B.偶尔C.从未有过11.当您遇到社区卫生机构无法解决的问题，家庭医生是否帮助您转诊二三级医院？A.有过B.从未有过12.您是否知道可以在家中上网或到

3、服务站到长宁区居民健康咨询平台（医健通）查询自己的健康档案？A.知道B.不知道13.你是否知道您的家庭医生固定的门诊时间，并预约前往就诊？A.知道，愿意B.不知道也不愿意C.不知道，但是愿意14.请问您的家庭医生是谁_______________15.请您对您的家庭医生服务的综合满意程度打分？（选一个数字）非常不满意非常满意（0）（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）16..家庭医生服务对您及您的家庭成员健康状况有帮助吗？（选一个数字）无帮助非常有帮助（0）（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8

4、）（9）（10）填写完毕，非常感谢您能配合我们完成此次调查，您的意见会是我们今后改进的方向，最后请您填写您的基本信息，谢谢！被调查者姓名________________调查者姓名______________被调查者所在居委____________调查时间________________艺新社区卫生服务中心