家庭医生签约服务要求调查问卷.doc

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1、附件1先生/女士：您好！为了全面、客观、真实了解居民对我区家庭医生签约服务的认识、接受及需求情况，进一步提高家庭医生签约服务的水平，我们在此进行家庭医生签约服务社区居民调查，谢谢您的支持与配合！1、您的年龄：（1）35岁以下（2）36-50岁每年定期体检，预防疾病，维持健康（3）51-64岁（4）65岁及以上2、您属于以下哪类人群（可多选）：（1）已经建立健康档案（2）已经接受基本公共卫生服务（3）儿童家长（4）孕产妇（5）育龄女性（6）高血压、糖尿病等慢性病人（7）经常到基层医疗卫生机构就诊（8）很少到基层医疗卫生机构就诊（9）不了解基本公共卫生服务（10）很健康，很

2、少需要医疗机构服务（11）每年体检（12）很少体检（13）在意自己的生活方式是否健康，有意识地体育锻炼或健康饮食习惯（14）不在乎生活方式是否健康3、您的基本医保：（1）居民医保（2）职工医保（3）省直医保（4）无医保4、目前，国家倡导居民在自愿前提下与社区卫生服务中心（站）签订家庭医生健康服务合约，请问您是否愿意与家庭医生签订健康服务合约，让“家庭医生”专门打理你的健康？（1）是（2）否5、如果您与家庭医生签订了服务合约，请问您希望得到以下哪些方面的服务？（1）建立健康档案（2）建立保健手册（如儿童、老人等）（3）孕产期检查（4）每年定期体检，健康评估（5）定期给予健

3、康指导、健康提醒、健康知识宣教（6）提供常见病的诊疗服务（7）日常疾病电话咨询、就医路径指导（8）帮助预约专家进行诊疗（9）心理咨询（10）术后、骨折等的康复保健等（11）中医针灸、按摩等适宜技术服务（12）家庭护理、康复服务（13）其他服务6、“家庭医生团队中医生来源和收费标准多少您会接受？(1)社区医生，按照社区医疗机构的标准收费(2)二级医院，按照二级医院的收费标准(3)三级医院，按照三级医院的收费标准(4)不清楚7、在免费的健康服务项目基础上，如果您愿意接受家庭医生为您提供个性化的有偿服务，请问您可以接受的每年用于有偿服务的费用是多少？(1)50元以下(2)50

4、-100元(3)100-200元(4)200-500元(5)500元以上8、您希望与“家庭医生”的关系是何种模式？(1)彼此相互信任的朋友，贴心医疗专家(2)就像普通的医生、患者一样，没有特殊的关系(3)像自家人一样关心着家庭成员的健康，为家人做好健康管理(4)陌生的医生(5)不清楚9、哪类健康服务形式是您最想要的？(1)网络咨询(2)电话咨询(3)去社区卫生服务中心（站）(4)到家中服务(5)全选10、如果您不愿意签订服务合约，请问是什么原因呢？(1)担心医生泄露个人隐私(2)觉得对本人健康没有实质性的帮助(3)每年都在其他医院体检，觉得没必要(4)觉得医生经常打电话

5、给本人，是一种负担(5)药品种类和数量少(6)其他原因11、您对家庭医生签约服务的宝贵意见或建议？