肝肾联合移植术后肾周积液.pdf

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1、山东医药2010年第5Q鲞筮丝·临床病例讨论·肝肾联合移植术后肾周积液王云鹏。付艳青。徐亚明。周仕刚，张杰，王亚蕊，郭磊(武警河北总队医院，石家庄050080)病历摘要细胞可以捕获、清除受体体内针对供体器官的抗体。由于肝患者男，34岁。因尿毒症于2002年5月行同种异体尸。肾联合移植术中总是先移植肝脏再移植肾脏，使肝脏有足够肾移植术。术后采用环孢素A+骁悉+强的松行免疫抑时间捕获抗原，缓解和避免受体体内抗体对移植肾的攻击。制，移植肾功能正常。2007年患者擅自减少环孢素A用量肝细胞可以合成并释放丰富的HLA2I型抗原。在肝肾联导致移植肾慢性排斥反应，经抗排斥治疗无法逆转，移植肾合移植时，移

2、植肝产生的大量可溶性HIA2I型抗原蛋白，逐渐丧失功能。2008年7月患者开始接受血液透析，患者并释放入受体血循环，中和了受体体内针对供体HLA的抗要求再次行肾移植。巨细胞病毒抗体(一)。B超显示肝硬体。本例患者虽移植肾急性排斥反应的表现不典型，但是彻化、脾大，门静脉内径17mm，无腹水。群体反应抗体(PRA)底排除移植肾急性排斥反应仍需行肾穿。如明确无排斥反67％。2009年5月30日行失功移植肾切除术。术后予环磷应，可减少免疫抑制剂用量。巨细胞病毒感染亦可导致移植酰胺口服和血浆置换后PRA降至21．5％。供者为一青年女肾炎症，产生肾周积液。本例患者巨细胞病毒pp65抗原阳性无心跳者。供

3、者血型A型，受者AB型，淋巴细胞毒交叉性，巨细胞病毒感染不能排除。配合试验6％。2009年9月3日行肝肾联合移植术。先行主任医师：急性排斥反应的病理学表现主要为小管炎和供肝植入，再行供肾植入，肝、肾血流开放时间相隔3h10动脉内膜炎。早期主要改变为肾间质小血管及肾小球毛细m．in。肝移植采用原位背驮式肝移植术，移植肾放置于左髂血管内大量红细胞淤滞，肾小球极度肿胀，中性粒细胞可有窝。术中出血600ml，输血800IIll(包括自体血200m1)，输可元。淤滞的红细胞聚集成簇，形成纤维蛋白红细胞性血栓红细胞1U。术后免疫抑制剂方案为FK506+骁悉+甲基强阻塞毛细血管腔；同时淤滞的红细胞呈串珠

4、状贴附在血管壁的松龙(MP)。FK506术后起始量为0．12mr／(kg·d)，术上。随着排斥反应的进展，中性粒细胞在肾小球毛细血管腔后1个月内FK506全血谷浓度为8—10nr／n~；骁悉用量为内聚集，以血管丛的柄与入球小动脉处多见，并由此引起多750mg，2次／d。术后移植肝立即有功能，胆汁量平均为300个肾小球缺血性梗死，梗死灶相互融合。问质的改变主要为ml／24h，术后第3天肌酐降至正常。谷丙转氨酶20—130高度水肿，严重者出现间质出血。而巨细胞病毒感染性肾炎U，总胆红素15—60txmol／L。术后2个月患者无明显不适的病理学表现为免疫复合物型肾小球肾炎，呈弥漫性肾小球出现黄疸

5、，查血清肌酐(Scr)285la~nol／L，胆汁原700—800病变，以内皮细胞及系膜细胞增生为主要表现，急性期可伴rrIl，总胆红素(TBIL)轻度上升20～30laJnmol／L，巨细胞病毒有中性粒细胞和单核细胞浸润。病变严重时，增生和浸润的pp65抗原(+)，凝血酶原时间16s，WBC下降至4000／ml。细胞可压迫毛细血管袢使毛细血管腔变窄、甚至闭塞，并损肝肾CT血管造影(ETA)无明显异常。B超示肾周积液。行害肾小球滤过膜，使肾小球滤过率下降，继而引起细胞外液肝穿两次，结果均为炎症表现。容量增加。肾小管病变多不明显，但肾间质可有水肿及灶状讨论炎性细胞浸润。根据本例患者临床表现，

6、巨细胞病毒感染导住院医师：患者肝肾联合移植后B超检查发现肾周积致的移植肾肾小球肾炎可能性大。如肾穿能确诊为巨细胞液。曾行肝穿2次，结果均为炎症。认为本例患者肾周积液病毒感染导致的肾炎，应适当下调FK506用量，骁悉可加并非由移植肾排斥反应导致。患者巨细胞病毒pp65抗原阳量，同时给予赛美维抗病毒。性，其肾周积液亦有可能是巨细胞病毒感染所致。后记：讨论后立即行肾穿，结果显示为肾小球。肾炎，未见主治医师：肝肾联合移植者移植肾很少发生急性排斥反明显排斥反应，考虑为巨细胞病毒感染所致。夹闭T管，予应。即使发生了排斥反应，临床表现也比较温和，且容易被赛美维抗病毒；FK506减量至0．08mg／(kg

7、·d)；加强营养。激素治疗所逆转。本例患者术后2个月急性排斥反应高发术后1个月复查PRA为8％。随访9个月，患者一般情况良期内未见急性排斥反应症状，总胆红素轻度上升，基本可排好，肝、肾功能正常，PRA为8．33％。目前患者FK506用量除移植肾排斥反应。可行肾穿对肾组织进行病理学观察。已降至2mr／d，移植肾功能正常。副主任医师：肝脏中含有大量的非实质细胞，如括(收稿日期：2010-04—13)Kupfer细胞、树突状细