肝胆外科感染的抗菌药物治疗

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1、肝胆外科感染的抗生素应用肝胆外科感染病因胆道梗阻胆系结石、胆管狭窄、肿瘤和寄生虫、胆道系统的有创性操作（PTC、ERCP等）、胆道括约肌功能障碍（病理性和医源性）肝胆外科感染性疾病肝脓肿胆道感染：胆囊炎、胆管炎肝胆手术部位感染：切口感染、吻合口漏合并感染、器官腔隙感染危害全身炎性反应综合征(SIRS)多器官功能不全综合征(MODS)细菌性肝脓肿肝脓肿形成腹腔源性肝脓肿创伤或手术后肝脓肿血行性肝脓肿感染途径胆道：占22％～52％，胆石、胆囊炎、胆道蛔虫、胆管狭窄与阻塞等门静脉：腹腔和胃肠道的感染，化脓性阑尾炎、溃疡病、憩室炎、溃疡性结肠炎、大肠癌伴发感染和痔核感染肝

2、动脉：全身性或其他部位化脓性疾病邻近器官蔓延：胆囊、右肾、溃疡病穿孔、胰腺等外伤直接污染原因不明肝脓肿的病原菌腹腔源性肝脓肿胆源性为主，肠道杆菌科细菌(最常见大肠杆菌)厌氧类杆菌肠球菌铜绿假单胞菌血行性肝脓肿金黄色葡萄球菌、链球菌混合感染胆道感染的病原菌肠源性革兰阴性杆菌最常见，其次革兰阳性球菌和厌氧菌肠道杆菌（大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌、肠杆菌等），大约占60%~80%），其次是肠球菌（14%）、厌氧类杆菌（10%）和梭状芽胞杆菌（7%）葡萄球菌不易在胆汁中生长，本不是胆道感染的病原菌，但近年发现葡萄球菌和链球菌也可出现在感染的胆汁中厌氧菌多见于曾接受过胆道手术

3、或胆道操作的病人，其中类杆菌占80%~90%，绝大部分是脆弱类杆菌（70%~80%）。厌氧菌一旦存在，便与需氧菌协同致病，并有病情重、并发症多的特点需氧菌或厌氧菌混合感染占胆道急性感染总病例数的15%~90%，病情越复杂，混合感染的比例就越高，急性胆管炎时混合感染最多见铜绿假单胞菌在发病早期，一般无铜绿假单胞菌参与，但在几天到十几天后，可能出现铜绿假单胞菌；有胆肠吻合或胆道支架者，铜绿假单胞菌出现的机会较多40%~50%的重症胆管炎病人可发生菌血症在胆源性菌血症中，大肠杆菌占50%以上，其次是肠杆菌和非发酵菌（铜绿假单胞菌、不动杆菌）等，类杆菌占22%，梭状芽胞杆菌占6%

4、。抗生素的应用预防性应用（ProphylacticUse）感染尚未发生之前即开始应用，主要是因为病人将要经历感染高危因素（如手术创伤）的侵袭。预防性应用抗生素要有明确的时间性和目标性。预防外科手术所致的感染，应强调在手术操作时机体组织中的抗生素浓度保持在有效杀菌水平，手术结束后则应尽快停用预防性抗生素。治疗性应用（TherapeuticUse）经验性治疗（EmpiricalTherapy）在了解环境中PPM流行特性的基础上，根据临床情况，及早应用有效抗生素，主要适用于危重病人，尤其是那些患有致死性感染性疾病的危重病人。在经验性应用时多选用对常见的PPM有效的广谱抗生素，以期望切

5、实覆盖致病菌病因性治疗（DefinitiveTherapy）指在了解致病菌特点的基础上，根据感染的临床情况，选择针对性强的抗生素。所选用的抗生素的抗菌谱要窄，针对性要强肝胆外科手术切口分类不同切口的感染率清洁切口1%清洁~污染切口7%污染切口20%严重污染-感染切口40%确切分类一般在手术后作出，但外科医生在术前应进行预测，作为决定是否须要预防性使用抗生素的重要依据肝胆外科感染的抗生素预防适应证急性胆道感染病情较复杂，预计胆汁有菌胆总管或肝内胆管结石合并胆管狭窄高龄(>65～70岁)有伴发病如糖尿病、免疫低下、肥胖症等肝胆外科感染的抗生素预防用药选择选择第二、三代头孢菌素给药时

6、机术前30min静脉滴入，保证整个手术过程中有足够的抗生素浓度给药剂量手术时间超过3～4h，应追加1个剂量（头孢曲松除外）手术后应用择期性胆道手术后一般无须再继续用药若手术中发现已有感染，或污染严重（如分破感染的胆囊），术后可以继续用药24~48h预防用药易犯的错误时机不当（术前术中不用，手术结束后再用）疗程过长（3~5d甚至直到拆线），应当避免。腹腔镜胆囊切除术预防性抗生素应用择期性腹腔镜胆囊切除术是否需用抗生素预防尚存在争议国外多数学者主张不用，理由是感染率很低，仅0.5%；国内则大多用抗生素合理的选择预计能顺利完成的单纯胆囊切除者（如胆囊隆起性病变行LC），不必预防用

7、药预计LC操作有困难、可能中转手术者；病人有感染高危因素者，应该进行抗生素预防。肝胆外科感染的抗生素经验治疗抗菌药物选择取决于感染类型病程严重程度致病菌种细菌敏感性胆汁药物浓度合并肝肾功能损害，需考虑到抗生素的排泄途径合理选用抗生素对致病菌敏感抗菌谱和当时、当地的细菌耐药情况应选择对致病菌有较强活性、细菌耐药性较少的广谱抗生素重度和复杂感染，应覆盖铜绿假单胞菌和厌氧菌联合用药胆药浓度高应选在肝、胆组织和胆汁中浓度高的抗菌药物感染胆汁≈“未经引流的脓肿”药物毒副作用小尽可能经