外科感染抗菌治疗原则

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1、外科感染抗菌治疗原则王明贵复旦大学华山医院抗生素研究所主要感染腹部感染急性胆囊炎及胆道感染急性腹膜炎细菌性肝脓肿急性胰腺炎继发细菌感染肛周脓肿骨、关节感染皮肤软组织感染腹部感染：急性胆囊炎及胆道感染常见病原菌：大肠杆菌、肠球菌属、肺炎杆菌、其他GNB及厌氧菌，厌氧菌中脆弱拟杆菌等拟杆菌属占80％～90％。抗菌治疗：宜选用胆道浓度高的抗菌药选用哌拉西林、β内酰酶抑制剂合剂，可与阿米卡星等氨基苷类合用也可选用头孢菌素如头孢哌酮、头孢噻肟考虑合并厌氧菌感染时，合用甲硝唑或克林霉素腹部感染：急性化脓性腹膜炎通常继发于急性阑尾炎穿孔，其次是胃、十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎及肠梗阻等病原菌

2、：上消化道疾患所致者，需氧菌多见：大肠杆菌等肠道菌、肠球菌、链球菌属、葡萄球菌属等下消化道疾患所致者，厌氧菌比例高处理：尽早进行手术治疗，去除原发病灶，并引流、扩创抗菌治疗：哌拉西林、FQs或二、三代头孢菌素联合氨基苷类及甲硝唑等；克林霉素＋氨基苷类；严重病例可选用亚胺培南或哌拉西林-三唑巴坦腹部感染：肝脓肿常与胆道疾患、糖尿病等有关常见病原菌：大肠杆菌、克雷伯菌属等肠杆菌科、肠球菌、拟杆菌属治疗：抗菌治疗：哌拉西林＋庆大霉素或阿米卡星β内酰酶抑制剂合剂、三代头孢菌素或喹诺酮类＋氨基苷类阿米巴肝脓肿：甲硝唑，2周脓肿大者，穿刺或外科手术引流腹部感染：急性胰腺炎细菌感染常见病原菌：

3、大肠杆菌等肠杆菌科细菌、绿脓杆菌等假单胞菌属、肠球菌抗菌治疗：选用易透过血胰屏障又对病原菌有效的抗菌药喹诺酮类、头孢他啶、亚胺培南、甲硝唑，头孢噻肟、奈替米星、克林霉素等肛周脓肿常见病原菌：大肠杆菌等肠杆菌科细菌、拟杆菌属、肠球菌属白细胞、粒细胞减少者，可能为绿脓杆菌等假单胞菌属抗菌治疗：哌拉西林＋克林霉素氨基糖苷类＋甲硝唑外科手术切开是肛周脓肿基本而重要的治疗措施脆弱拟杆菌等厌氧菌感染抗菌药选用宜选：甲硝唑可选：克林霉素氯霉素β内酰酶抑制剂合剂如氨苄西林-舒巴坦、阿莫西林-克拉维酸、哌拉西林-三唑巴坦头霉素类如头孢美唑、头孢西丁碳青霉烯类如亚胺培南头孢哌酮-舒巴坦头孢哌酮经肝胆

4、系统排泄70％，故胆道浓度高应用头孢哌酮时，应注意：当存在胆石症等胆道梗阻时，不应使用，以免血药浓度过高；影响肠道菌群，使维生素K的吸收受影响，可因凝血功能受损而出现出血倾向，可使用维生素K1防治肠道二重感染：用药期间出现大便次数增多时，应警惕二重感染可能，及时送检粪常规，大便真菌培养及直接涂片找真菌，如大便常规异常应立即停药肠道二重感染可由艰难梭菌引起的伪膜性肠炎或真菌感染所致，前者使用甲硝唑或万古霉素口服，后者使用氟康唑口服腹腔感染的治疗原则（《抗菌药物临床应用指导原则》）在抗菌治疗前尽可能留取标本，细菌培养＋药敏尽早经验治疗，覆盖肠道革兰阴性菌、肠球菌及厌氧菌急性胰腺炎无应

5、用抗菌药指征，继发细菌感染时需用抗菌药保持病灶部位引流通畅，必要时外科手术可用序贯疗法骨、关节感染包括骨髓炎（急性、亚急性及慢性）及化脓性关节炎最主要病原菌为金葡菌疗程长：急性化脓性骨髓炎4～6w，急性关节炎2～4w外科处理去除死骨或异物、脓性关节液引流极为重要皮肤软组织感染疖、痈、创面感染：最常见病原菌金葡菌。治疗：MSSA，苯唑西林；MRSA，万古霉素丹毒、急性淋巴管炎、急性蜂窝织炎：化脓性链球菌。治疗：青霉素、阿莫西林褥疮感染：需氧菌与厌氧菌的混合感染。根据病原联合用药。皮肤软组织感染治疗原则《抗菌药物临床应用指导原则》皮肤软组织感染中病灶小而表浅、数量少者如脓疱病，只需局

6、部用药。病灶广泛，并伴发全身症状时宜同时全身应用抗菌药物。轻症口服，重症静脉给药。局部用药以消毒防腐剂如碘伏为主，少数情况下亦可用某些主要供局部应用的抗菌药如莫匹罗星等轻症进行经验治疗；全身感染征象显著者，应作创面脓液培养、血培养有脓肿形成时须及时切开引流