肝胆外科感染的抗菌药物治疗朱继业

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1、肝胆外科感染的抗菌药物治疗朱继业北京大学人民医院肝胆外科感染病因：胆道梗阻胆系结石、胆管狭窄、肿瘤和寄生虫胆道系统的有创性操作（如PTC、ERCP等）危害：急性化脓性重症胆管炎和多发性肝脓肿全身炎性反应综合征(SIRS)多器官功能不全综合征(MODS)甚至死亡肝脏外科感染：细菌性肝脓肿继发性胆道外科感染：急性胆囊炎急性胆管炎细菌性肝脓肿分为：腹腔源性肝脓肿创伤或手术后肝脓肿血行性肝脓肿感染途径：胆道：占22％～52％，胆石、胆囊炎、胆道蛔虫、胆管狭窄与阻塞等门静脉：腹腔和胃肠道的感染，化脓性阑尾炎、溃疡病

2、、憩室炎、溃疡性结肠炎、大肠癌伴发感染和痔核感染肝动脉：全身性或其他部位化脓性疾病邻近器官蔓延：胆囊、右肾、溃疡病穿孔、胰腺等原因不明肝胆外科感染病原菌腹腔源性肝脓肿：胆源性为主，肠道杆菌科细菌(最常见大肠杆菌)、厌氧类杆菌、肠球菌、铜绿假单胞菌血行性肝脓肿：金黄色葡萄球菌、链球菌混合感染>单一细菌感染细菌性肝脓肿临床表现原发病表现寒战、高热、大汗肝区或右上腹痛，伴厌食、乏力和体重减轻等症状多发性症状最重，单发者症状较隐匿查体：右季肋饱满状，局限性隆起，肝区叩击痛，肋间压痛，皮肤凹陷性水肿；肝肿大、明显触痛

3、化验：WBC增多，肝功能损害X线透视：右叶脓肿可见右膈肌升高，运动受限；肝影增大或局限性隆起；反应性胸腔积液；钡餐：胃小弯受压、推移B超：肝内液平，诊断性肝穿刺抽脓可确诊细菌性肝脓肿胆道外科感染正常胆汁无菌抵抗力下降时，防御机制被削弱致病因素诱导（如梗阻、操作过程污染、Oddi括约肌切开或胆肠吻合等）菌群异位致病菌主要来源于肠道，直接胆道逆行或经门脉系统移行经十二指肠乳头逆行感染为主肝胆外科感染胆道系统感染病原菌肠源性革兰阴性杆菌最常见，其次革兰阳性球菌和厌氧菌肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌、肠杆

4、菌等)：占60％～80％肠球菌(14％)、厌氧类杆菌(10％)和梭状芽胞杆菌(7％)近年葡萄球菌和链球菌的感染率增加混合感染率增加，以铜绿假单胞菌为主厌氧菌感染率：差异很大，15％～90％，与病情有关胆道细菌感染厌氧菌不单独引起感染，与需氧菌共存病情越复杂，混合感染越多，急性胆管炎多见厌氧菌感染多见于曾接受过胆道手术或其他操作的患者厌氧菌中类杆菌占80～90％，脆弱类杆菌为主(70％～80％)发病早期，一般无铜绿假单胞菌参与，后期才可能出现铜绿假单胞菌有胆肠吻合或胆道支架者，铜绿假单胞菌感染率高胆道细菌感染

5、胆道系统感染病原菌胆源性菌血症40％～50％重症胆管炎，可发生菌血症病原菌：大肠杆菌占一半以上其次是肠杆菌和非发酵菌(铜绿假单胞菌、不动杆菌)类杆菌约占20％梭状芽胞杆菌占6％肠球菌感染率增加，感染不易控制在培养中反复出现时，应考虑为致病菌胆道细菌感染急性胆囊炎胆囊壁的急性炎症胆囊结石－阻塞胆囊管炎症程度分4型（可发展）急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎胆囊穿孔肝胆外科感染临床表现急性起病，吃油腻食物或夜间多腹痛：右上腹剧烈绞痛，持续伴阵发加剧反射到右肩部，常伴恶心、呕吐轻者可仅有轻微腹痛和厌

6、食查体：右上腹压痛、反跳痛、腹肌紧张和Murphy征(＋)胆囊肿大，局部触痛。部分病人轻度黄疸化验：WBC、中性粒细胞增多B超：首选检查方法CT和MRI：有助诊断和鉴别合并胆管结石、急性胰腺炎时急性胆囊炎急性重症胆管炎急性胆管炎的严重阶段胆管结石、炎症狭窄、胆道蛔虫典型表现：Charcot三联征腹痛：发热前右上腹持续腹痛伴阵发性加剧伴恶性、呕吐寒战、高热：39°C以上病情发展可出现低血压和神志改变严重者可短期死亡肝胆外科感染临床表现全身情况：烦躁不安、表情淡漠、嗜睡，呼吸急促T39℃↑、心率增快血压下降、尿

7、少腹部体征：明显压痛、肌紧张肝脏肿大，压痛和肝区叩击痛化验：WBC明显增加，多在20×109以上，核左移转氨酶和胆红素升高首选B超，CT、MRCP、PTC和ERCP均有诊断价值急性重症胆管炎抗生素肝胆排泄和胆汁药物浓度抗菌药物需在感染部位达到和维持一定的抗菌药物浓度药物浓度达到或超过最低抑菌浓度（MIC）疗效取决于该部位的药物浓度抗菌药物以肾脏排泄为主主要经肝胆排泄的较少部分抗生素能在肝胆组织和胆汁中形成超高浓度胆汁浓度高的抗生素氨苄西林、美洛西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、环丙沙星、莫西沙星、克林霉素

8、、利福平、红霉素等哌拉西林、头孢哌酮和头孢曲松胆药浓度：达到血药浓度10倍以上环丙沙星：梗阻情况下分泌到胆汁不受影响，仍有较高胆药浓度，且超过血药浓度胆汁药物浓度肝胆外科感染的经验治疗抗菌药物选择取决于感染类型病程严重程度致病菌种细菌敏感性胆汁药物浓度合并肝肾功能损害，需考虑到抗生素的排泄途径治疗合理选用抗生素原则（1）对致病菌敏感：应选择对致病菌有较强活性、细菌耐药性较少的广谱抗生素。重度和复杂感染，应覆盖铜绿