抗凝药物的进展及临床应用-论文.pdf

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1、中华老年心脑血管病杂志2013年12月第15卷第l2期ChinJGeriatrHgartBrainVesselDis，Dec2013，Vol15，No．12·1333·．综述．抗凝药物的进展及临床应用董军，刘寅关键词：抗凝药；维生素K；肝素；类肝素类；水蛭素类血栓性疾病发病率升高，使抗凝药物临床应用增加。出血的发生与普通肝素使用的剂量及个体差异有关。老年、现有抗凝药物存在出血风险高，需要监测凝血指标等缺点，心功能不全、肺功能障碍等因素也与出血的发生有关。部分促使人们不断研究抗凝血机制及各种抗凝药物。

2、我们就目患者使用普通肝素后血液中出现肝素一血小板因子4复合物前各种抗凝药物的抗凝进展、机制及临床应用作一综述。的抗体，导致血栓形成，而出血症状少见。使用普通肝素过1维生素K拮抗剂程中应该检测血小板计数，以防肝素诱导血小板减少症1．1双香豆素类口服抗凝药物2O世纪3O年代，人们发(HIT)的发生。现了双香豆素，其代表药物为华法林。华法林影响维生素K2．2低分子肝素由普通肝素分离得到，平均分子量为与其环氧化物的循环转化，影响维生素K依赖的凝血因子4000～5000U，因其分子链短，主要与抗凝血酶、Xa因

3、子结Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X的活性。服药后，凝血因子合成受阻，但是体内合，对1Ia因子作用低。对血小板聚集功能影响小于普通肝原有的凝血因子仍旧需要时间进行代谢，通常服药1～3d素，使用后很少发生出血并发症。因为其半衰期较长，不必后，才能产生抗凝作用，故不能单独用于急性抗栓的治疗。检测凝血指标，很少引起HIT。可以有效的预防外科手术停药后凝血功能也需要数日才能恢复。使用该药物需监测后静脉血栓栓塞的发生。经肾脏清除，‘肾衰患者半衰期延凝血指标，因为多种药物、食物均可影响其抗凝效果。使用长。国内常用的有达肝素钠、依

4、诺肝素钠和那屈肝素等。华法林时需要监测国际标准化比值(INR)，INR国内掌握在2．3戊聚糖及其衍生物属于间接Xa因子抑制剂。人们2～3。使用过程中如果出血，可用维生素K对抗，必要时输发现，肝素钠特异性戊聚糖序列是与抗凝血酶Ⅲ亲和、结合入新鲜血浆或全血。华法林临床用于心房颤动(房颤)患者的抗凝部位，故研究出戊聚糖及其衍生物。(1)第一代为戊预防脑卒中的治疗。当前欧美房颤指南推荐脑卒中高危患聚糖钠，其可催化抗凝血酶Ⅲ发生不可逆性构像变化，对Xa者优先应用华法林治疗。华法林可使非瓣膜性房颤患者脑因子的抑

5、制作用增强近300倍。其与血小板及血小板第4卒中或非中枢性血管栓塞的年风险率估计低至1．66l】]。因子不发生作用，不会引起HIT。主要从肾脏排泄，肾功能国内有研究表明，对非瓣膜病房颤患者，华法林抗凝强度不全时减量，肌酐清除率<30ml／min禁用。半衰期为17INR在1．7～2．5时能显著降低脑栓塞发生率，不增加出血h，皮下注射1次／d。(2)第二代为其超甲级衍生物依达肝素事件发生率，该抗凝强度对中国人安全有效[2]。虽然华法林及戊聚糖酰基化产物SSR126517，SSR12517E，SR1237

6、81A抗凝治疗疗效肯定，但因其出血风险高，治疗窗狭窄和需要等半衰期长。有研究发现，依达肝素可降低静脉血栓栓塞的长期监测INR，故在老年患者使用中存在许多局限性。】。再发生率，而出血的发生率高，且半衰期长，发生出血后处理1．2苯茚二酮应用该药可以引起严重的过敏反应，现在困难，已经停止进一步研究]。(3)完全人工合成的戊糖，磺已经很少在临床应用。达肝癸钠，其对抗凝血酶亲和力强，间接快速抑制Xa因子。2肝素类抗凝药物该药物目前在国内已经应用于临床。肝素钠在人体由肥大细胞合成。肝素类抗凝药物是最3类肝素早应

7、用于临床的抗凝药物，最初应用的是由动物体内提取舒洛地特，是一种混合物，由快速移动肝素和硫酸皮肤的。后有人工合成的。它通过增加抗凝血酶Ⅲ与凝血酶的素组成。可以口服及静脉用药。动物实验发现其可以减缓亲和力阻止内源性凝血激活通路，而发挥抗凝作用。肝素钠末期肾病进展[。它还有逆转2型糖尿病。肾病的作用[6]。和低分子肝素不能通过胎盘，对妊娠妇女和胎儿都是安全达肝素钠，也是一种混合物，通过抑制X因子发挥作用。用的。肝素钠使用过程中如果引起出血，应立即停用，同时可于防治深静脉血栓的形成和HIT。以静脉给予硫酸鱼

8、精蛋白进行中和。4直接Xa因子抑制剂2．1普通肝素普通肝素分子量为3000~30000U的硫多该类药物都是小分子，可以直接阻断Xa因子的活性位糖。它与抗凝血酶Ⅲ结合，形成复合物。起效快，通过非肾点。该类药物无需监测抗凝活性，与食物、药物的相互作用脏途径代谢。安全性差，抗凝效果不稳定。使用普通肝素后少，使用方便。曾经认为Xa因子抑制剂只用于预防血栓的形成，现在证明其对已经形成的血栓也有治疗作用。利伐沙DO1：10．3969／j．issn．10090126．2013．12