乳腺癌术后上肢淋巴水肿发生机制及预防进展-论文.pdf

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1、·44·2013年12月第7眷第6期ChinJBreastDis(ElectronicEdition)，December2013，Vo1．70．·讲座·乳腺癌术后上肢淋巴水肿发生机制及预防进展朱倩男夏添松凌立君王水乳腺癌是严重危害妇女身心健康的主要恶性压的同时，也形成胶原纤维，促使皮下组织纤维肿瘤之一1J。自19世纪80年代Halsted创立乳化，筋膜增厚，皮肤硬度增加。随着皮下组织纤维腺癌根治术以来，手术方式发生了很大变化。但化不断增加，淋巴管的损伤也不断加重，进一步限不管术式如何变化，腋窝淋巴结清扫(axillar

2、y制了淋巴引流。严重的淋巴水肿使淋巴回流受lymphnodedissection，ALND)始终是乳腺癌外科阻，巨噬细胞功能受抑制，细胞免疫功能下降。水治疗的一个重要组成部分。然而，ALND后可发肿的上肢皮肤一旦破损极易发生感染，而反复感生一些相关并发症，其中上肢淋巴水肿(upper染再度刺激问质增生，进一步加重淋巴管硬化梗limblymphedema)迄今尚无良策，严重影响中重度阻。综上所述，乳腺癌术后上肢淋巴水肿是一个水肿患者的生活质量。ALND术后上肢淋巴水肿由淋巴液积聚、组织增生继而发生纤维化的慢性的发生率报道

3、不一，从6％一49％不等。J，即使仅过程。但是，临床上有一些现象难以用以上机制行前哨淋巴结活组织检查(sentinellymphnode进行解释，例如：多数患者淋巴水肿的出现具有延biopsy，SLNB)，其发生率也波动于4％～10％之迟性，多发生在术后1～3年；部分仅行SLNB的间。因此，本文就上肢淋巴水肿的发生机制、患者也可以出现淋巴水肿，而许多行ALND的患影响因素及其预防进行综述。者上肢却无明显的淋巴水肿；检测淋巴水肿肢体的细胞问质蛋白浓度和胶体渗透压，发现部分患1淋巴水肿的机制者这二项指标并不高，有的甚至低于

4、正常均值，呈ALND后上肢淋巴水肿发生的时问及水肿程现一种低蛋白水肿，这与经典的问质蛋白浓度升度因人而异，但发病原因尚无定论，一般认为与上高刺激组织增生学说相矛盾。肢淋巴液回流不畅有较大关系。上肢存在浅、深近年来，有学者提出淋巴泵功能衰竭假说¨。两层相对独立的淋巴回流系统，这两层淋巴管主该假说主要认为上肢淋巴水肿的患者存在先天的要通过腋窝淋巴结相联系[6-7~。当手术切断或结淋巴泵功能储备不足，当腋窝淋巴结被清扫后，上扎一些淋巴管后，滞留的淋巴液主要靠代偿机制肢淋巴泵的负荷加重，在早期淋巴泵处于代偿范回流，主要包括原已

5、存在的其他淋巴管和交通支，围内，上肢水肿不明显，长期超负荷使淋巴泵功能新生淋巴管和新生交通支，正常时关闭的淋巴管一逐渐衰竭而失代偿，临床上呈现淋巴水肿。2010年静脉短路的开放。这些代偿机制一般可以承受生Bates”在淋巴泵衰竭理论的基础上提出了组理状态下的淋巴引流，但是，如果滞留的淋巴液超织间隙压力失调假说。由于淋巴泵功能衰竭，淋过代偿负荷时，即发生临床上的淋巴水肿_8。巴通路梗阻，从组织间隙到毛细淋巴管流向的组淋巴水肿一旦发生，其发展是一个恶性循环过程。织问液的流速明显下降。这一改变刺激组织间质开始时，淋巴水肿升高

6、问质中蛋白浓度，增高组织细胞分泌的血管内皮细胞生长因子C与周围毛细胶体渗透压，减少血管内外胶体渗透压梯度，增加血管内皮细胞上的血管内皮细胞生长因子受体2了进入组织问隙的液体量，加重水肿。与此同时，结合，增加毛细血管内皮细胞对水分的渗透系数，间质中的纤维母细胞因受到淋巴液的刺激，发生致使大量水分滤出，问质流体静水压上升，加速了增殖并释放胶原蛋白，但巨噬细胞功能受抑制无组织间隙中的液体到毛细淋巴管的流速，从而建法降解胶原蛋白，胶原蛋白在增加组织胶体渗透立新的平衡，使淋巴液生成增加¨”J。腋窝淋巴结一般分为3组，以胸小肌为标

7、志，DOI：10．3877／cma．j．issn．1674-0807．2013．06．010I组为胸小肌外侧组，包括腋窝淋巴结的J'l-~0组作者单位：210029南京医科大学第一附属医院乳腺外科通信作者：王水，Email：ws0801@hotmail．com(前群)、肩胛下组(后群)、腋静脉淋巴结(外侧2013年12月第7卷第6期ChinJBreastDis(ElectronicEdition)．December2013．Vo1．7．No．6·45·群)、中央组(中间群的大部分)、胸大小肌问淋巴聚¨。有研究者认为，保

8、留前、侧胸壁交界处肋结；II组为胸小肌后组，包含胸小肌深面的腋静脉间臂神经不仅可减少分布区域的麻木感，而且有淋巴结组；III组及锁骨下组，包含位于胸小肌内侧助于降低上肢水肿的发生率。随着手术方式的淋巴结，及锁骨下淋巴结。上肢淋巴引流途径总体趋小，尤其是SLNB的应用，上肢淋巴水肿与腋窝淋巴结的大致关系为：起于手部与前臂的的发生率不