心肌缺血、心律失常和心力衰竭用药课件

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1、心肌缺血、心律失常和心力衰竭用药胺碘酮的临床应用2非心脏手术围术期快速房颤3围术期快速型室性心律失常如何治疗5心血管用药与麻醉药的相互作用7麻醉与围术期急性心衰6围术期快速型室上性心律失常4β受体阻滞药1一、β受体阻滞药1.β受体阻滞药的主要药理作用同一器官通常会同时存在不同亚型的β受体，但比例和含量各不相同。用定位突变和蛋白质化学方法得出，正常人体心脏内含有80%β1受体和20%β2受体。根据β受体亚型亲和力可将β受体阻滞药分为3种类型：①非特异性β受体阻滞药，对β1和β2受体产生相似强度的拮抗作用，如普萘洛尔、索他洛尔等。②特异性拮抗β

2、1受体，对外周受体拮抗作用较弱，以阿替洛尔最具有选择性，其次为美托洛尔和醋丁洛尔。③特异性β2受体拮抗药，对心脏β1作用较弱。主要药理作用如下：(1)抑制心脏功能能够减慢心率，减弱心收缩力，减少心输出量，使得心肌耗氧量下降，血压稍降低。延缓心房和房室结的传导，P-R间期延长。(2)阻断支气管的β2受体支气管平滑收缩从而增加呼吸道阻力。选择性β1受体阻滞药的此项作用较弱。该药对正常人影响较少，只有在支气管哮喘的患者，有时可诱发或加重哮喘的急性发作。(3)拮抗交感神经兴奋包括①减慢心率，增加心肌收缩反应性，β受体阻滞剂通过保护心肌肌浆网钙泵功能

3、来防止钙稳态失衡，改善心室舒张功能；②减轻心肌重构，上调心脏β受体水平，恢复β受体对交感神经的敏感性；③肾素分泌减少；④抑制交感神经兴奋所引起的脂肪分解，当β受体阻滞药与α受体阻滞药合用时则可拮抗肾上腺素的升高血糖的作用。需注意，β受体阻滞药往往会掩盖低血糖症状如心悸等，从而延误了低血糖及时察觉。(4)降压作用β受体阻滞药通过阻断肾小球细胞的β1受体而抑制肾素的释放，这可能是其降血压的机理之一。2．β受体阻滞药在麻醉与围术期的适应证(1)抗心律失常β受体阻滞药是II类抗心律失常药，用来控制快房颤时的心室率、室上性心动过速、有症状室性心律失常

4、。对多种原因引起的快速型心律失常有效，如窦性心动过速，全麻药或拟肾上腺素药引起的心律失常等。(2)抗心绞痛和改善心肌缺血β受体阻滞药对心绞痛有良好的疗效。减慢心率和降低心肌收缩性，尤其运动时会减低心肌需氧量，延缓心绞痛发作。(3)抗高血压β受体阻滞药具有明显的降压作用。(4)抗心肌细胞凋亡，具有心肌保护作用，治疗心力衰竭。(5)甲亢心动过速术前准备。(6)预防气管插管心血管不良反应。３.围术期常用的β受体阻滞药（1）美托洛尔(倍他洛克)：美托洛尔是一种选择性的β1受体阻滞剂，其对心脏β1受体产生作用所需剂量低于其对外周血管和支气管上的β2受

5、体产生作用所需用量。随着剂量增加，β1受体选择性可能降低。美托洛尔无β受体激动作用，生物利用度为40-50%。美托洛尔主要在肝脏由CYP2D6代谢。高血压，心绞痛和甲亢心动过速术前准备时，应用β受体阻滞剂的目标是心率<70次/min，术后可继续应用。不良反应发生率约为10%，通常与剂量有关，主要是心动过缓。禁忌证为心源性休克；病态窦房结综合征；II、III度房室传导阻滞；不稳定的、失代偿性心力衰竭患者（肺水肿、低灌注或低血压）；持续地或间歇地接受β受体激动剂治疗的患者。常用剂量为12.5~50mg，1~2次/天，静脉注射美托洛尔2.5～5m

6、g/次(2min内)，每5min一次，共3次10～15mg。注意下列情况时β受体阻滞剂应减半：①体重明显偏轻、老年、虚弱病人收缩压<100mmHg、心率<65次/min，停药指征为心率小于50次/min。②剂量应个体化，以避免发生心动过缓。③应空腹服药，进餐时服药可使美托洛尔的生物利用度增加40%。在服药后1~2h达到最大的β受体阻滞作用。对心率的作用在12小时后仍显著。④另一口服药为比索洛尔（商品名康忻）：比索洛尔在胃肠道几乎完全被吸收(＞90%)。由于肝脏首过效应很小(＜10%)，故其表现出高达约90%的生物利用度。比索洛尔的血浆蛋白结

7、合率约为30%，分布容积为3.5升/公斤，总清除率约为15升/小时。常用剂量为2.5-5mg，每天1次。其他药理作用与美托洛尔类似。(2)艾司洛尔主要作用于心肌的β1肾上腺素受体，大剂量时对气管和血管平滑肌的β2肾上腺素受体也有阻滞作用。减慢心率，降低窦房结自律性，延长窦房结恢复时间，延长窦性心律及房性心律时的AH间期，延长前向的文氏传导周期。放射性核素心血池造影提示在0.2mg/(kg·min)的剂量下，可降低静息态心率、收缩压、心率血压乘积、左右心室射血分数和心脏指数，其效果与静脉注射4mg普奈洛尔(心得安)相似。运动状态下均可减慢心率

8、，降低心率血压乘积和心脏指数，但对收缩压的降低作用更明显。心血管造影提示在0.3mg/(kg·min)的剂量下，除上述作用外，还可轻度升高左室舒张末压和肺动脉楔压，停药30min